Partners in FTD Care Header 2022

Upptäcka och diagnostisera FTD

Tills godkända biomarkörer finns för att stödja korrekt diagnos av frontotemporal degeneration (FTD), kommer diagnoser att fortsätta att förlita sig på omfattande bedömningar av skickliga och kunniga läkare. Men sådana bedömningar är notoriskt svåra att få – i genomsnitt tar det 3,6 år att få en FTD-diagnos efter symtomdebut. Och dessa symtom kan överlappa med andra, vanligare tillstånd, allt från Alzheimers och Parkinsons sjukdom till tillstånd som depression eller bipolär sjukdom.

Det här numret av Partners in FTD Care fokuserar på aspekter av FTD-detektering och diagnos som kan vara särskilt utmanande för primärvårdskliniker, och lyfter fram behovet av att förbättra FTD-diagnoser för att positivt påverka vården och påskynda behandlingsforskningen. Dessutom listar frågan resurser som kan hjälpa till med upptäckt, hjälpa till att skilja FTD från psykiatriska störningar och diskutera vikten av familjemedverkan i bedömningen. Den innehåller också en intervju med en läkare som diagnostiserats med en FTD-störning som erkänner att det tog alldeles för lång tid, trots att han arbetade inom vården.

AFTD arbetar för att påskynda korrekta FTD-diagnoser, vilket ger familjer mer värdefull tid för att bättre hantera sjukdomen, lära sig om potentiella genetiska risker, överväga forskningsdeltagande och planera för deras framtid.

Det vetenskapliga imperativet för exakta FTD-diagnoser: förbättra vård och påskynda behandlingsforskning

2021 var AFTD värd för ett möte med externt ledd patientfokuserad läkemedelsutveckling (PFDD). PFDD-möten, som inrättades av den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten (FDA) 2012, säkerställer att erfarenheter från människor som drabbats av specifika sjukdomar införlivas i FDA:s beslutsfattande om läkemedelsgodkännande. Under det AFTD-värdade mötet 2021 berättade personer med lång erfarenhet av FTD upprepade gånger för FDA om vikten av korrekta och snabba diagnoser:

"Efter att hon genomgått kognitiva tester, sa hennes läkare," Inget var fel. Ändå fick hon Namenda och Aricept utskrivet.”

"Diagnosen tog ett par år och sträckte sig från generisk stress till klimakterietsrelaterad ångest och depression, under vilken tid hennes symtom förblev obehandlade och fortsatte att bli mer extrema."

"Tidig diagnos är det som verkligen har hjälpt oss. Och sedan blev han inskriven i en klinisk prövning med ett läkemedel som verkligen gav tillbaka hans sinne för humor, hans förmåga att vara tillgiven."

"Hon fick en diagnos, men det var redan i de senare stadierna av FTD... Det liknar verkligen vad andra har sagt. Det tog lång tid för oss att få en diagnos. Och när hon gjorde det fick vi i princip höra att det inte finns så mycket du kan göra nu, annat än lycka till.”

FTD, med dess heterogena symtom som kan efterlikna en mängd andra störningar, kan vara svårt för vårdpersonal att diagnostisera, med den genomsnittliga diagnostiska processen som tar 3,6 år i genomsnitt, med besök hos tre eller fler läkare inte ovanligt.1

Forskning från AFTD fann att 44% av de svarande rapporterade att de hade fått en initial diagnos som skilde sig från FTD, inklusive Alzheimers, Parkinsons sjukdom, ångest, depression eller bipolär sjukdom, såväl som klimakteriet eller krisen i mitten av livet.2 Förutom att orsaka familjer frustration och stress, innebär feldiagnoser också att personer med FTD berövas lämplig stödjande vård och kan få interventioner som är kontraindicerade för FTD. Mediciner som är godkända för Alzheimers sjukdom, till exempel, kan vara ineffektiva eller till och med förvärra kognitiva och beteendemässiga symtom när de ges till någon med FTD-patologi.3,4

Med den framväxande tillgängligheten av FTD kliniska prövningar är exakta diagnoser ännu mer kritiska. Nuvarande alternativ för kliniska prövningar för personer med FTD inkluderar symtomatiska såväl som sjukdomsmodifierande terapier, som spänner över spektrumet av FTD kliniska fenotyper. Om kliniska prövningar registrerar personer med fel diagnos och underliggande patofysiologi kan forskarna inte avgöra om behandlingseffekter, eller bristen därav, beror på interventionen eller på heterogeniteten i deltagarpoolen.

Denna fråga gäller inom demensforskningen. Enligt Dr. Jeffrey Cummings från Cleveland Clinic, "har upp till 25% av familjer fått höra att deras älskade har Alzheimers sjukdom och att de inte har ... vilket också betyder att upp till 25% personer som deltar i någon typ av klinisk prövning gör det" Jag har faktiskt Alzheimers sjukdom."5 I en sällsynt sjukdom som FTD där forskare rekryterar mycket mindre urvalsstorlekar, har individuell variabilitet en betydande inverkan på data. Många aktuella kliniska prövningar är fokuserade på FTD orsakad av specifika gener eller på den underliggande patofysiologin, vilket understryker vikten inte bara av en korrekt klinisk diagnos, utan av genetisk status och potentiell patologi också.6 Vidare, för att människor ska kunna delta i kliniska prövningar för FTD, måste deras FTD-diagnos ställas tidigt i sjukdomsprogressionen. Många människor rapporterar att när en diagnos mottogs, var deras älskades FTD för långt framskridet för att göra forskningsdeltagande möjligt.

Det finns därför ett antal anledningar till att snabb tillgång till korrekta FTD-diagnoser är avgörande. Vårdpersonals tveksamhet att avslöja demensdiagnoser är dock väldokumenterad. 2019 års World Alzheimer Report noterade att 62% av vårdgivare över hela världen betraktar demens som en normal del av åldrandet.7 En studie från 2015 beställd av Alzheimers Association fann att avslöjandefrekvensen (andelen personer som diagnostiserats och familjer berättade om en diagnos som dokumenterades i deras journaler) för Alzheimers (45%) och andra demenssjukdomar (27%) var långt lägre än de som andra medicinska tillstånd, inklusive cancer (84-96%) och Parkinsons sjukdom (72%).8

Lyckligtvis finns det verktyg för att hjälpa kliniker med korrekt diagnos av FTD. Även om det inte finns något enskilt diagnostiskt test, inkluderar diagnosen vanligtvis en medicinsk historia och neurologisk undersökning, neuropsykologisk testning, neuroimaging och blodprov. Eftersom en betydande delmängd av FTD orsakas av autosomalt dominanta gener, bör vårdgivare överväga genetisk rådgivning för personer med misstänkt FTD. Dessutom avslöjar naturhistoriska studier lovande biomarkörer för neuroimaging, serum och CSF som snart kan ha diagnostisk användbarhet.9,10 Slutligen är det viktigt att kommunicera FTD-diagnos på ett sätt som kan förstås av både personen med FTD och deras familj. Överväg ett personcentrerat tillvägagångssätt för ett sådant avslöjande, ett som inkluderar att skapa relationer, skräddarsy ditt språk, involvera vårdpartnern och följa upp för att säkerställa att familjen förstod informationen du gav.11,12

AFTD-intervju: Seth L. Stern, MD

Dr Seth Stern lever med diagnosen primär progressiv afasi, en form av FTD som gradvis urholkar ens förmåga att både tala och förstå talat och skriftspråk. I maj 2023 berättade Dr. Stern, en före detta obstetriker/gynekolog, historien om sin diagnos för Wall Street Journal, som publicerade en artikel om honom med titeln "Något var fel med Dr. Stern. Det tog fem år att räkna ut.” AFTD talade med Dr. Stern i juli 2023 för att lära dig mer; en redigerad version av den konversationen visas nedan.

AFTD: Vilka var de första symtomen som gällde mest – de saker som fick dig att tro att något är fel?

Dr. Stern: Till en början var det ordfångande. Jag kunde inte tänka på ordet "smör"; en annan gång kunde jag inte komma på ordet för "tvättmaskin". Sedan började jag göra andra saker som var väldigt ovanliga för mig. Jag har varit kirurg i över 37 år, och jag är väldigt noggrann: jag prickar mitt jag och korsar T:en. Men jag började göra saker som var både ovanliga och atypiska. Jag kokade till exempel kaffe och glömde lägga muggen under där det varma vattnet kommer ut. En gång lämnade jag min ytterdörr olåst på natten; när jag klev ur min bil utan att stänga av den.

2017 började jag spela in alla dessa förändringar på min mobiltelefon. Samma år träffades jag av en neurolog som gjorde både kognitiva tester och MRT, men ingenting i mina resultat var signifikant. Så jag koncentrerade mig bara på att vara mer försiktig. Jag såg till att jag låste dörren på natten; när jag använde spisen kollade jag att alla rattar var avstängda. Och jag såg till att när jag opererade mig var jag rätt i nivå och ännu mer försiktig.

Från och med juli 2021 började saker och ting verkligen gå framåt. Att hitta ord och slutföra meningar blev mycket mer problematiskt, och saker som hade varit väldigt vanliga för mig började bli mycket svårare, särskilt operation. För mig var operationen alltid väldigt avslappnande. Jag nynnade eller sjöng hela tiden, och jag behövde inte tänka på vad jag gjorde från steg till steg; det var bara automatiskt. Men sedan började jag inse att jag var tvungen att tänka två gånger.

Jag har alltid älskat att åka till sjukhuset och ta hand om mina patienter. Jag skulle vara en av de första som kom in och jag skulle vara en av de sista som lämnade. Men jag började utveckla apati – jag hade inte den önskan att vara där tidigt eller stanna sent. Jag börjar fråga sjuksköterskorna: "Vilken tid slutar vi?" eller "Hur många fler patienter har vi kvar?" Det var en stor skillnad – att gå från att vara bekymrad över patienterna till att vara, ja, "Vilken tid är jag färdig idag?" Jag tappade bara den lusten.

Vid det här laget sågs jag igen av neurologen, som upprepade ett kognitivt test på mig; Jag fick 29 rätt av 30 frågor. Han gjorde blodprov och ytterligare en hjärn-MRT, men ingenting kom tillbaka av betydelse alls. Han sa till mig: "Du verkar okej. Det enda som återstår att göra är PET-skanningen, men du behöver den egentligen inte eftersom du verkar ha det bra.” Jag sa: "Nej, jag känner att något är fel, och jag skulle vilja att skanningen görs." Jag gjorde hjärnskanningen i april 2022, och den visade betydande förändringar i de frontotemporala regionerna. Neurologen ringde mig senare – han berättade det inte ens för mig personligen – och sa att jag har FTD, jag måste ses av en neurokognitiv specialist och ha ett bra liv.

Den här nyheten var väldigt, väldigt upprörande. Min övergripande plan var att fortsätta att praktisera medicin ytterligare 10-15 år... istället gick jag i pension i maj 2022.

AFTD: Var det till hjälp att få en diagnos, eller hade du helst inte vetat det?

Dr. Stern: Det är roligt – om jag inte hade gått till PET-skanningen, skulle jag inte ha vetat att jag hade FTD, och jag kunde ha fortsatt att göra det jag gjorde: träffa patienter, operera mig. Så att veta var åtminstone fördelaktigt eftersom ingen kom till skada. Tyvärr är det svårt att ta reda på det – särskilt med detta tillstånd som inte har någon medicinsk eller kirurgisk behandling eller botemedel – eftersom du nu lever med en tidsgräns, och om x antal år kommer demenssjukdomen att utvecklas och avsevärt förvärras, och min livslängden blir mycket kortare än önskat. Det är väldigt, väldigt svårt att leva med. Det är inte ovanligt att jag tänker på det dagligen.

Å andra sidan, att få en diagnos gjorde att jag kunde göra planer för mina framtida vårdbehov. Jag såg till att min hälsoombud, min vilja och mina finansiella investeringar togs om hand. Och jag har börjat utbilda andra om FTD och andra neurodegenerativa störningar.

AFTD: Vad skulle du säga om hur lång tid det tog att få en diagnos? Det tog ett antal år. Önskar du att du skulle ha vetat förr hellre än senare?

Dr. Stern: Jag hanterade mina dagliga aktiviteter ganska bra fram till mitten av 2021, då saker och ting utvecklades dramatiskt. Därifrån fick jag diagnosen på mindre än ett år. Men jag är läkare och kirurg. För den genomsnittliga personen där ute som inte personligen känner neurologer, kan de möta problemet med att ha en läkare som inte är riktigt utbildad om FTD. Eller så kanske de har familjemedlemmar som säger till dem: "Åh, du blir bara äldre; en viss nedgång förväntas." Eller så finns det ingen neurolog där de bor, och de måste köra 100 till 200 miles för att träffa en. Eller så täcker deras försäkring inte de tester de behöver. Alla dessa är olika, olyckliga och komplicerade frågor.

Att ha någon att delta i din vård, eller att representera dig när du går till dessa medicinska möten, är mycket fördelaktigt. Så var det faktum att jag förde dagbok för att registrera mina förändringar. Och om jag inte hade drivit på för den där PET-skanningen, så hade den inte gjorts. Om patienter inte har någon med sig när de ses eller utvärderas, kan de lätt få dem att inte genomgå nödvändiga tester. Den personen kan säga till läkaren, "Titta, han eller hon upplever sådant och sådant - det är därför vi är här." Personligen vet jag att om jag inte insisterade på att det fanns ett problem, skulle min FTD inte ha diagnostiserats.

Att skilja beteendevariant FTD från psykiatriska störningar

Att skilja beteendevariant FTD (bvFTD), den vanligaste FTD-subtypen, från psykiatriska diagnoser (som depression, bipolär sjukdom eller schizofreni) kan vara extremt svårt. Många symtom – disinhibition, apati, förlust av empati – är gemensamma för både bvFTD och vissa psykiatriska störningar, vilket leder till att läkare initialt ställer diagnosen tills en persons bvFTD gradvis visar sig. Att få en korrekt diagnos är dock avgörande på grund av bvFTD:s drastiskt olika prognos, skillnaderna i sjukdomshantering, sjukdomsspecifika behov av familjerådgivning och utbildning av vårdgivare samt ekonomisk och långsiktig planering. Det är också ytterst viktigt att noggrant identifiera bvFTD så tidigt som möjligt så att diagnostiserade personer kan överväga potentiellt deltagande i kliniska prövningar och lära sig om genetiska orsaker till FTD.13

Att diagnostisera bvFTD är fortfarande utmanande på grund av den begränsade noggrannheten av neuroimaging i de tidiga sjukdomsstadierna och frånvaron av biomarkörer, och är därför beroende av klinisk bedömning.13 De diagnostiska kriterierna för en sannolik diagnos av bvFTD kräver bevis på atrofi i hjärnans frontal- och/eller tinninglober som ses på MRT, tillsammans med presentationen av tre av följande sex symtom: beteendemässig disinhibition, apati utan sorg, förlust av empati, exekutiv dysfunktion, hyperoralitet och tvångsmässiga beteenden. En progressiv sjukdom, bvFTD kan debutera på subtila sätt som ofta först identifieras av familjemedlemmar.

Några frågor som läkare kan ställa när de försöker skilja bvFTD från psykiatriska störningar är:

  • Vid vilken ålder började symtomen?
  • Finns det kognitiva symtom? Blir de värre?
  • Faller personen med symtom ofta eller klagar över muskelsvaghet?
  • Uppstår symtom sent i livet för första gången?
  • Upplever familjen ökad ångest?
  • Visar individen med symtom bristande insikt i sina hälsoförändringar?

Om bvFTD misstänks, hänvisa personen med symtom till en neurolog eller annan neurologisk specialist, såsom en neuropsykiater, neuropsykolog eller beteendeneurolog. FTD-specialister finns på AFTD hemsida.

För att lära dig mer, titta på "Att skilja bvFTD från psykiatriska störningar", en presentation levererad av Ted Huey, MD, vid AFTD Education Conference 2022. Dr Huey är chef för programmet för minne och åldrande på Butler Hospital, knuten till Warren Alpert Medical School vid Brown University.

För att lära dig mer om diagnoskriterierna för bvFTD, ladda ner AFTDs diagnostiska checklistor.

Upptäcka och differentiera demenssymtom tidigt

Det första steget mot en korrekt diagnos för dem som upplever symtom på frontotemporal degeneration (FTD) är ett tidigt erkännande av personen och/eller deras familj att något är fel, vilket leder till ett snabbt möte med sin läkare för en bedömning. Detta ger läkaren möjlighet att utvärdera symtom i relation till en etablerad kognitiv och beteendemässig baslinje. Tidig bedömning – som helst kommer att inkludera en nära familjemedlem, som kan tala mer objektivt till alla förändringar som upptäcks hos personen som upplever symtom – kan hjälpa till att skilja mellan FTD och andra demenssjukdomar, såsom Alzheimers.

Följande resurser tillhandahålls för att stödja snabb erkännande och bedömning av FTD-symtom i primärvården.

AFTD WEBINÄR

AFTD Healthcare Professional Education Webinar: Differentiating Behavioural Variant FTD from Alzheimers and Other Disorders

Detta AFTD webbseminarium februari 2023 presenterades av FTD-experten Howard Rosen, MD, en beteendeneurolog och biträdande chef för Alzheimers Disease Research Center vid University of California, San Francisco. Här presenterar han ett tydligt förhållningssätt för att förstå bvFTD och diagnostisera och skilja den från Alzheimers sjukdom, andra demenssjukdomar och psykiatriska tillstånd.

AFTD Healthcare Professional Education Webinar: Treatment of Behavioural Variant Frontotemporal Degeneration

Dr Simon Ducharme, en neuropsykiater, forskare och expert specialiserad på FTD, presenterar behandlingsöverväganden för bvFTD-symtom såväl som icke-farmakologiska metoder för sjukdomshantering i detta April 2023 AFTD-webinarium. Han diskuterar också farmakologiska behandlingar för vanliga beteendesymtom som apati, agitation, ångest och tvångsmässiga beteenden, samt bristen på bevis för godkända Alzheimers behandlingar vid FTD.

DIAGNOSTISKA KRITERIER FÖR FTD-UNDERTYPER

  • bvFTD – Rascovsky, K, Hodges, JR, Knopman, D, Mendez, MF, et al. Känslighet för reviderade diagnostiska kriterier för beteendevarianten av frontotemporal demens. Hjärna. 2011 sept; 134:2456 – 2477.
  • PPA – Gorno-Tempini, ML, Hillis, AE, Weintraub, S, Kertesz, A. Klassificering av primär progressiv afasi och dess varianter. Neurologi. 2011 15 mars; 76: 1006 – 1014.
  • PSP – Höglinger, GU, Respondek, G, Stamelou, M, Kurz, C, et al. Klinisk diagnos av progressiv supranukleär pares: kriterierna för Movement Disorder Society. Rörelsestörningar. 2017 juni; 32: 853-864.
  • CBD – Armstrong, MJ, Litvan, I, Lang, AE, Bak, TH, et al. Kriterier för diagnos av kortikobasal degeneration. Neurologi. 2013; 80: 496 – 503.
  • FTD-ALS – Strong, MJ, Abrahams, S, Goldstein, LH, Wooley, S, et al. Amyotrofisk lateralskleros-frontotemporal spektrumstörning (ALS-FTSD): Reviderade diagnostiska kriterier. Amyotrofisk lateralskleros och frontotemporal degeneration. 12 juni 2017; 18: 153-174.

AFTD DIAGNOSTISK CHECKLISTA

Dessa checklistor är utformade för både familjer och läkare för att identifiera och diskutera symptomen för de två vanligaste typerna av FTD: beteendevariant FTD (bvFTD) och primär progressiv afasi (PPA). Finns även på spanska. Besök theaftd.org/what-is-ftd/ftd-diagnostic-checklist att ladda ned.

YTTERLIGARE RESURSER

Assessment of Cognitive Complaints Toolkit for Alzheimers Disease: Instruction Manual

Utvecklat av California Alzheimer's Disease Centers, ett statligt nätverk av 10 demensvårdscenter för spetskompetens, denna verktygslåda ger primärvårdsleverantörer de verktyg som krävs för att diagnostisera Alzheimers sjukdom och identifiera andra kognitiva störningar som FTD, som kräver specialremiss. Den här guiden ger en användbar sammanfattning av de stora neurodegenerativa störningarna med en sammanfattning av de primära kliniska egenskaperna som kan hjälpa till att särskilja dem.

UCSF Healthcare Provider's Guides for FTD Disorders

Dessa sjukdomsspecifika guider ger kliniker vägledning för diagnos och hantering av bvFTD och den icke flytande och semantisk varianter av PPA.

Anosognosi och vikten av att inkludera familjevårdare i utvärdering

Personer med FTD kan uppvisa ett symtom som kallas anosognosi – brist på erkännande, insikt eller medvetenhet om sitt eget tillstånd – och kan därför vara en dålig historiker om deras förändrade beteende och personlighet. Familjevårdare – makar, partners och andra familjemedlemmar som bäst känner personen med FTD – är därför väsentliga för all omfattande FTD-utvärdering. På grund av anosognosi kan familjevårdare ibland vara bättre rustade för att exakt beskriva hur deras älskade har förändrats, när deras symtom började och hur dessa symtom har utvecklats.

Under en utvärdering bör läkare vara medvetna om att rapporter från familjevårdare kanske inte överensstämmer med självrapportering från personen som upplever FTD-symtom, och att detta kan bero på deras anosognosi. Kliniker bör också notera att de själva kanske inte ser något "fel". Tidiga symptom på FTD såsom apati eller disinhibition kan vara subtila; Dessutom kan personer med FTD presentera sig som "normala" i korta möten som t.ex. läkarbesök. Anhörigvårdare och andra som känner personen väl har bättre förutsättningar att beskriva symtom som uppvisar hemma eller i andra offentliga miljöer, och som kan avvika från deras vanliga beteende (inklusive aggression, apati eller olämpligt/ohämmat beteende).

När anosognosi är närvarande kan personen med FTD-symtom bli upprörd eller frustrerad på sina nära och kära som uttrycker sin oro för läkaren. När det är möjligt, prata separat med personen som följer med sin älskade för att låta dem tala fritt och för att minska risken för konflikter. Om detta inte är möjligt under mötet, schemalägg ett uppföljande telefonsamtal, be personen att fylla i ett skriftligt frågeformulär eller låt dem helt enkelt skriva ner sina funderingar.

Referenser

  1. Barker, MS, Dodge, SG, Niehoff, D., Denny, S., Dacks, PA, Dickinson, S., ... & Wheaton, DK (2023). Att leva med frontotemporal degeneration: diagnostisk resa, symptomupplevelser och sjukdomspåverkan.Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology36(3), 201-214.
  2. Föreningen för Frontotemporal Degeneration. (2021, 27 oktober). Frontotemporal Degeneration (FTD): A Voice of the Patient Report. https://www.theaftd.org/wp-content/uploads/2021/10/AFTD_Voice-of-the-Patient-Report-10.27.2021.pdf
  3. Gaugler, JE, Ascher-Svanum, H., Roth, DL, Fafowora, T., Siderowf, A., & Beach, TG (2013). Egenskaper för patienter som feldiagnostiserats med Alzheimers sjukdom och deras läkemedelsanvändning: en analys av NACC-UDS-databasen.BMC geriatrik13(1), 1-10.
  4. Irwin, D., Lippa, CF, & Rosso, A. (2010). Effekter av förskrivna mediciner på kognition och beteende vid frontotemporal lobar degeneration.American Journal of Alzheimers Disease & Other Dementias25(7), 566-571.
  5. Roche. (nd). Alzheimers sjukdom: värdet av korrekt diagnos. Hämtad 26 juli 2023 från https://www.roche.com/stories/alzheimers-disease-the-value-of-accurate-diagnosis
  6. Tsai, RM, & Boxer, AL (2016). Terapi och kliniska prövningar vid frontotemporal demens: dåtid, nutid och framtid.Journal of neurochemistry138, 211-221.
  7. Alzheimers Disease International. (2019). World Alzheimer Report 2019: Attityder till demens. London: Alzheimers Disease International.
  8. Alzheimerföreningen. (2015). Fakta och siffror om Alzheimers sjukdom. Alzheimers & demens 2015;11(3)332.
  9. Gifford, Abbott, Nathan Praschan, Amy Newhouse och Zeina Chemali. "Biomarkörer i frontotemporal demens: nuvarande landskap och framtida riktningar."Biomarkörer inom neuropsykiatrin(2023): 100065.
  10. Heuer, HW, Clark, AL, Brushaber, D., Forsberg, LK, Miyagawa, T., Staffaroni, AM, Huey, ED, Boeve, B., Rosen, HJ, Boxer, AL, & Ascot Investigators. (2023). Fenomvandling och sjukdomsprogression observerad hos mutationsbärare av familjär frontotemporal lobar degeneration i ALLFTD-konsortiet. Alzheimers och demens, 19(S1).
  11. King, A., & Hoppe, RB (2013). "Bästa praxis" för patientcentrerad kommunikation: en narrativ recension.Journal of graduate medical education5(3), 385-393.
  12. Wollney, EN, Armstrong, MJ, Bedenfield, N., Rosselli, M., Curiel-Cid, RE, Kitaigorodsky, M., Levy, X., & Bylund, CL (2022). Barriärer och bästa praxis för att avslöja en demensdiagnos: En klinikerintervjustudie. Health Services Insights, 15, 117863292211418
  13. Ducharme, S., Dols, A., Laforce, R., Devenney, E., Kumfor, F., van den Stock, J., Dallaire-Théroux, C., Seelaar, H., Gossink, F., Vijverberg , E., Huey, E., Vandenbulcke, M., Masellis, M., Trieu, C., Onyike, C., Caramelli, P., de Souza, LC, Santillo, A., Waldö, ML, .. Pijnenburg, Y. (2020). Rekommendationer för att skilja beteendevariant frontotemporal demens från psykiatriska störningar. Hjärna, 143(6), 1632–1650.