Partners in FTD Zorg, winter 2022
Download het volledige nummer (pdf)

De meeste gevallen van FTD zijn sporadisch, wat betekent dat er geen duidelijke, enkelvoudige genetische oorzaak is. Van veel gevallen wordt echter gezegd dat ze familiaal zijn: neurodegeneratieve ziekten zoals ALS, Parkinson en FTD komen in de hele stamboom terug. Een verscheidenheid aan factoren kan bijdragen aan de neiging van een gezin om FTD te ontwikkelen, maar de meest directe oorzaak is een genetische variant die kan worden geërfd van een ouder en kan worden doorgegeven aan de kinderen.

In de volgende casestudy begint Brian S. FTD-symptomen te vertonen als hij in de vijftig is. Na het bekijken van de gezondheidsgeschiedenis van zijn familie - waaronder familieleden met vaag gedefinieerde en niet-gediagnosticeerde neurologische aandoeningen - uit een genetisch adviseur zijn bezorgdheid dat Brian's FTD mogelijk familiaal is en misschien zelfs een specifieke genetische oorzaak heeft. Met de hulp van de genetisch adviseur moet Brian's dochter Sarah zich voorbereiden om de resultaten van de genetische tests van haar vader te horen - en vervolgens, als er een genvariant aanwezig is, beslissen of ze zelf getest wil worden.

De zaak Brian S.

Brian S. was een liefhebbende vader en advocaat uit een hechte familie. Toen hij 52 was, merkte zijn enige dochter, Sarah, dat hij minder in haar geïnteresseerd leek en dat hij haar niet meer terugbelde als ze voicemails achterliet. Zijn vrouw, Rose, voelde dat hij zich overweldigd voelde op het werk, wat ongebruikelijk was voor hem. Op aandringen van zijn vrouw ging Brian naar zijn huisarts, die vermoedde dat hij werkgerelateerde stress en angst zou ervaren en moedigde hem aan om te mediteren en vaker op vakantie te gaan. Negen maanden later, nadat Brian zich in ongewassen kleren begon te kleden, overtuigde zijn vrouw hem ervan terug te gaan naar de dokter voor aanvullend onderzoek. Een CT-scan van de hersenen leverde normale resultaten op, evenals routinematig bloedonderzoek. Maar toen zijn symptomen verergerden, werd Brian doorverwezen naar een gespecialiseerde neurologiekliniek voor verder onderzoek.

Tijdens de eerste beoordeling van Brian in de gespecialiseerde kliniek, gaf een gedragsneuroloog een volledige neuromedische beoordeling en beoordeelde hij zijn CT-beelden. Hoewel de CT-scan als 'normaal' werd beoordeeld, merkte de neuroloog subtiele tekenen van atrofie op in Brian's frontale kwabben. De neuroloog zei dat hij vermoedde dat de symptomen van Brian de vroege stadia van frontotemporale degeneratie (FTD) vertegenwoordigden en regelde een MRI en gedetailleerd neuropsychologisch onderzoek. Over een paar maanden maakte hij een vervolgafspraak om de resultaten te bekijken.

Tegen de tijd van de vervolgafspraak had Brian verlof van zijn baan. Tijdens de hele afspraak zei Brian dat hij niet begreep waarom hij daar was, en hij vroeg herhaaldelijk of hij naar huis mocht. De neuroloog legde uit dat zijn MRI atrofie van de frontale en temporale gebieden van de hersenen liet zien, en dat de resultaten van zijn neuropsychologische tests ook in overeenstemming waren met frontotemporale degeneratie. Hij zei dat hij er vrij zeker van was dat Brian gedragsvariant FTD had.

Sarah en Rose hadden het afgelopen jaar veel gelezen over FTD-symptomen, dus dit nieuws verbaasde hen niet. In sommige opzichten was het een opluchting voor hen om een concrete verklaring te hebben voor de symptomen van Brian en een beter begrip van wat ze konden verwachten. De neuroloog zei dat hij ervoor zou zorgen dat de familie met de maatschappelijk werker van de kliniek zou praten voor informatie over aanvullende middelen en ondersteuning.

Is het genetisch?
Sarah werd steeds banger dat de FTD van haar vader een genetische oorzaak zou kunnen hebben en plande een sessie met een genetisch adviseur. De genetisch adviseur registreerde de familiegeschiedenis van Brian: zijn ouders leefden en waren achter in de 70, zijn twee oudere broers en zussen waren eveneens gezond en in de 50, en er was geen familiegeschiedenis bekend van dementie of andere neurologische aandoeningen.

De genetisch adviseur gaf geruststellende informatie over de genetische aard van FTD. In de meeste gevallen van FTD, merkte ze op, is de aandoening sporadisch, wat betekent dat het niet in de familie zit. Ondertussen hebben sommige mensen met FTD een familiegeschiedenis van dementie, psychiatrische ziekte of bewegingsstoornissen zoals ALS of de ziekte van Parkinson; deze gevallen worden overwogen familiaal en weerspiegelen een verhoogd, maar onduidelijk risico op overerving. In een deel van deze gevallen is de ziekte genetisch of erfelijk, veroorzaakt door varianten in enkele genen. Deze gevallen van genetisch FTD wordt vermoed wanneer iemand gedurende meerdere generaties meerdere naaste familieleden meldt met FTD of andere neurodegeneratieve aandoeningen.

Na de sessie nam Sarah tijd om contact op te nemen met de familieleden van haar vader om meer te weten te komen over de gezondheidsgeschiedenis van zijn familie. Ze nam contact op met de genetisch adviseur om haar bevindingen te delen. Hoewel bekend was dat niemand anders in de familie FTD had, hoorde Sarah dat een van haar vaders ooms van vaders kant was overleden toen hij in de 80 was met "een soort neurologische aandoening" die slechts een paar jaar voordat hij stierf begon en hem dwong om te gebruiken een rolstoel. Sarah kwam er ook achter dat de grootmoeder van vaders kant van haar vader "vreemd gedrag" vertoonde en geïsoleerd leefde voordat ze stierf toen ze in de 70 was.

Sarah maakte zich onlangs zorgen over de mogelijke genetische implicaties van de diagnose van haar vader. De genetisch adviseur zei dat Brian's FTD nog steeds heel sporadisch zou kunnen zijn; ze merkte de goede gezondheid van zijn vader op, de lange levensduur van zijn oom en grootmoeder en het gebrek aan details over hun toestand. De updates van de familiegeschiedenis waren echter significant: de genetica van FTD is zeer complex en er zijn de afgelopen twee decennia verschillende FTD-veroorzakende genen ontdekt. Varianten in deze FTD-veroorzakende genen kunnen aanleiding geven tot een breed scala aan symptomen en verschillende aanvangsleeftijden veroorzaken, zelfs in dezelfde familie. Deze "variabele expressie" van FTD-veroorzakende genetische varianten betekent dat FTD, parkinsonisme, ALS en/of psychiatrische aandoeningen allemaal kunnen voorkomen binnen een enkele familie waarin genetische FTD aanwezig is. Bovendien leven sommige mensen die een genetische variant van FTD dragen tot in de 80 of 90 zonder ooit een neurologische aandoening te ontwikkelen. Deze "verminderde penetrantie" van sommige FTD-genvarianten betekent dat in sommige families FTD uit het niets lijkt te komen of een generatie overslaat.

Met deze toegevoegde informatie toonde Sarah een sterke interesse in genetische testen. De counselor legde uit dat verschillende klinische genetica-laboratoria tests aanbieden voor bekende FTD-genvarianten. Het testproces zou beginnen met het analyseren van een DNA-monster van Brian. Een positief genetisch testresultaat zou bevestigen dat hij genetische FTD heeft – en zou ook bevestigen dat Sarah en elk van Brian's broers en zussen een kans van 50% hebben om in de toekomst FTD te ontwikkelen. Voorspellende genetische tests zouden kunnen bepalen of die familieleden dezelfde genvariant droegen als degene die in Brian is geïdentificeerd.

Sarah, die klaar was om een gezin te stichten, wilde weten of ze FTD of een andere neurologische ziekte zou krijgen, zodat ze dienovereenkomstig kon plannen. Ze maakte zich echter zorgen dat haar vader de stress van nog meer testen zou doorstaan en zei dat ze liever zelf de genetische test zou doen.

De counselor legde uit dat Sarah's testen informatiever zouden zijn als ze eerst konden bevestigen dat Brian's FTD werd veroorzaakt door een detecteerbare FTD-genvariant. Als Sarah eerst werd getest en een negatief resultaat kreeg (geen variant gevonden), zou dit kunnen betekenen dat haar vader een FTD-veroorzakende genvariant had en deze niet doorgaf aan Sarah. Maar het kan ook betekenen dat de FTD van haar vader sporadisch is, of wordt veroorzaakt door een variant in een gen dat nog moet worden ontdekt. Sarah's eigen waarschijnlijkheid om FTD te ontwikkelen blijft moeilijk in te schatten.

De familie begreep het en besloot door te gaan met Brian's genetische testen. Brian kon geen beslissingen meer nemen over zijn medische zorg; als zijn medische vertegenwoordiger gaf Rose toestemming voor de genetische tests van haar man en ondertekende namens hem de vereiste toestemmingsformulieren. Met behulp van een speekselverzamelingsset hielp ze de test af te nemen. De familie stemde ermee in om privé te betalen voor het testen, aangezien de kosten veel lager waren dan ze hadden verwacht.

Ongeveer acht weken later nodigde de genetisch adviseur Rose en Sarah uit om de resultaten van Brian te bekijken. (Brian was net verhuisd naar een zorginstelling en kon niet meer reizen.) Brian's genetische testen bevestigden dat hij een ziekteverwekkende of 'pathogene' variant bij zich droeg in de C9orf72 gen. Van varianten in dit gen is bekend dat ze symptomen van FTD, ALS en psychiatrische aandoeningen veroorzaken, en het is ook bekend dat ze een verminderde penetrantie hebben. De counselor vertelde Rose en Sarah vriendelijk dat deze bevinding de erfelijke aard van Brian's aandoening bevestigde, en dat elk van Brian's eerstegraads familieleden een kans van 50% had om dezelfde variant bij zich te dragen. Al deze familieleden zouden nu de mogelijkheid hebben om voorspellend te zijn C9orf72 genetische testen voor zichzelf.

Volgende stappen
Rose en Sarah waren begrijpelijkerwijs bedroefd toen ze hoorden dat Brian's aandoening genetisch bepaald was en dat Sarah en andere familieleden in de toekomst FTD en/of ALS zouden kunnen krijgen. De genetisch adviseur legde uit dat Brian's FTD hoogstwaarschijnlijk van zijn vader was geërfd en dat de neurologische symptomen die zijn oudere familieleden van vaderszijde vertoonden hoogstwaarschijnlijk het gevolg waren van een C9orf72 genmutatie.

Rose erkende dat het moeilijk was om deze informatie te verwerken. Ze had net vernomen dat de oudere broer van Brian op het punt stond getest te worden op symptomen die veroorzaakt zouden kunnen worden door ALS. Ze had zich niet gerealiseerd dat er een verband was tussen FTD en ALS totdat Brian met het genetische testproces begon. Ze had ook niet begrepen dat FTD zo laat in het leven kan ontstaan; het meeste van wat ze over FTD had gelezen, suggereerde dat het voor de leeftijd van 60 jaar zou beginnen. Dit betekende dat Brians vader, hoewel hij bijna 80 was, nog steeds FTD kon krijgen voordat hij stierf.

Sarah zei dat ze door wilde gaan met voorspellende genetische tests om haar eigen te ontdekken C9orf72 toestand. De genetisch adviseur legde uit dat dergelijke tests alleen zouden worden uitgevoerd na een extra sessie om de implicaties van een positief en negatief testresultaat, motivaties voor testen, psychologische paraatheid en ondersteuningssystemen te beoordelen.

Sarah keerde met haar man terug naar de kliniek voor genetische counseling voorafgaand aan de test. De raadgever
legde uit dat een positief testresultaat zou aangeven dat Sarah hoogstwaarschijnlijk tijdens haar leven FTD en/of ALS zal ontwikkelen, maar dat haar specifieke beginleeftijd, ziekteprogressie en symptomen onbekend zouden blijven. De genetisch adviseur merkte ook op dat er nog steeds geen manier is om het ontstaan van FTD of ALS in a te voorkomen C9orf72 drager van een genvariant, maar dat menselijke klinische proeven van C9orf72-specifieke therapieën zijn nu aan de gang.

Testen of niet testen?
Hoewel een deel van Sarah wilde weten of ze een C9orf72 genvariant, was ze tegelijkertijd nerveus over de mogelijkheid van een positief testresultaat. Het was belangrijk om haar genetische status te kennen voordat ze een gezin stichtte - ze zou de ziekte niet willen doorgeven aan haar toekomstige kinderen. Maar tegelijkertijd woog de ervaring van de zorg voor haar vader zwaar op haar; ze was er niet helemaal zeker van of ze een positief testresultaat aankon gezien de huidige stressoren in haar leven. Een positief testresultaat zou waarschijnlijk schadelijk zijn voor haar huidige geestelijke gezondheid en welzijn.

Gezien haar wens om mogelijke overdracht van a C9orf72 genvariant van haar kinderen, vroeg Sarah de genetisch adviseur naar geassisteerde voortplantingstechnologieën, zoals in-vitrofertilisatie (IVF) met donoreieren of IVF met pre-implantatie genetische diagnose. Deze zouden kunnen worden gedaan zonder dat Sarah haar eigen leert C9orf72 toestand, merkte de raadsman op.

Uiteindelijk besloot Sarah voorlopig niet verder te gaan met voorspellend genetisch testen. Zij en haar man zouden aanvullende informatie over geassisteerde voortplantingstechnologieën zoeken bij de plaatselijke vruchtbaarheidskliniek. De genetisch adviseur nodigde hen uit om contact op te nemen als Sarah in de toekomst verder wil gaan met voorspellende tests, voor periodieke updates over C9orf72-specifieke therapieën, of als ze nog vragen of zorgen hadden.

Zie ook:

• De rol van genetica bij FTD: een overzicht
• Ondersteuning bieden aan degenen die genetische tests overwegen: richtlijnen voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg
• Vanuit het perspectief van een verzorger: beslissen om iemands genetische status te leren
• Wat u moet weten voordat u genetische tests bestelt
• Wat te doen aan...De beslissing om iemands genetische FTD-status te leren kennen
• Download het volledige nummer (pdf)