Partner nella cura dell'FTD, primavera 2018
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La sclerosi laterale amiotrofica (SLA), chiamata anche "malattia di Lou Gehrig", è causata dalla morte dei motoneuroni, cellule nervose che controllano i muscoli volontari. Medici e ricercatori riconoscono sempre più che molte persone affette da SLA sperimentano anche cambiamenti cognitivi coerenti con la FTD. In effetti, ben la metà di quelli con SLA mostra cambiamenti comportamentali o un declino delle abilità linguistiche simili a quelli osservati nella variante comportamentale FTD o nell'afasia progressiva primaria. Al contrario, fino a 30% di persone con diagnosi di FTD sviluppano sintomi motori compatibili con la SLA.

Negli ultimi 10 anni, c'è stato un crescente riconoscimento di un continuum tra SLA e FTD che può essere caratterizzato su basi cliniche, di imaging e patologiche. La recente scoperta che la mutazione del C9orf72 gene è la causa genetica più comune di entrambi i disturbi offre un'ulteriore prova di questo continuum. La SLA con FTD è una forma particolarmente complicata e impegnativa di FTD e la nostra comprensione è ancora in evoluzione.

Il caso di Cathy R.

 
Sintomi e diagnosi precoci

Mentre nei suoi primi anni '60, Cathy R. ha iniziato a farfugliare il suo discorso, una condizione chiamata disartria. Dopo sei mesi di questi sintomi, lei e suo marito Michael hanno visitato la clinica per i disturbi neuromuscolari presso un centro medico accademico per una valutazione. Michael ha spiegato che non le piaceva parlare perché era imbarazzata dal suo discorso, quindi ha presentato la maggior parte della sua storia. Ha detto che il suo medico di base era preoccupato per la possibilità di un ictus e ha ordinato una risonanza magnetica del suo cervello. Mentre la scansione è tornata normale, i suoi sintomi sono diventati più coerenti e il suo medico l'ha indirizzata a un neurologo.

Il neurologo sospettava la miastenia grave, una malattia autoimmune che causa debolezza muscolare, e ha ordinato analisi del sangue per confermare una diagnosi. Come con la risonanza magnetica, le analisi del sangue di Cathy sono tornate normali. Eppure il suo neurologo ha continuato a sospettare la miastenia e le ha prescritto il Mestinon, un farmaco che ne allevia i sintomi. Sia lei che Michael pensavano che il Mestinon migliorasse il suo modo di parlare.

Durante un appuntamento di follow-up con il neurologo, Michael riferì di essere inciampata e caduta due volte e si chiese se questo fosse un problema comune nella miastenia. Inoltre, aveva sviluppato crampi muscolari alle gambe. Il neurologo riteneva che molto probabilmente il Mestinon avesse causato i crampi. Ha prescritto Robinul per contrastarli e ha discusso l'aggiunta di prednisone, uno steroide, per trattare l'apparente debolezza delle gambe di Cathy.

Al successivo controllo mensile, Cathy riferì di aver perso quattro chili e di essere caduta di nuovo. Il suo neurologo ha notato un nuovo riflesso del ginocchio iperattivo e di conseguenza ha messo in dubbio la sua diagnosi di miastenia grave. La mandò da uno specialista in disturbi neuromuscolari per un secondo parere.

Lo specialista ha preso nota dei sintomi più importanti di Cathy: disartria, lieve disfagia (difficoltà a deglutire), crampi muscolari e cadute multiple. Aveva perso un totale di sette libbre in tre mesi, cosa che attribuiva a uno scarso appetito. Alla domanda se avesse riso, pianto o sbadigliato più spesso, ha sorriso e ha scosso la testa "no", ma suo marito ha annuito: sì, l'aveva notato di recente. Un esame fisico ha mostrato una marcata scarsità di parola; comunicava in gran parte annuendo e dando risposte di una sola parola. Ridacchiava spesso e guardava suo marito per completare le sue frasi. Hanno esaminato la sua storia familiare: entrambi i suoi genitori sono morti in un incidente d'auto quando lei aveva 38 anni, mentre a sua zia materna era stata diagnosticata la demenza a metà degli anni '50 - "ma non il tipo che ti fa perdere le chiavi o perderti, come ha detto Cathy. (Sua zia visse altri otto anni dopo la sua diagnosi prima di morire di polmonite.)

Lo specialista ha valutato le risposte dei suoi motoneuroni superiori e inferiori alla ricerca di indicatori di danni alle vie nervose che collegano il cervello e il midollo spinale. Ha osservato disartria, lieve debolezza facciale e segni di debolezza della lingua, nonché fascicolazioni (spasmi) nella lingua, nella parte superiore del braccio destro e nella parte superiore e inferiore delle gambe. L'andatura di Cathy mostrava la caduta del piede destro a causa della debolezza della caviglia destra. I riflessi erano normali nelle braccia e "vivaci" nelle gambe, il che significa che si sono contratti più volte durante il test; I segni di Babinski, riflessi che si verificano quando viene stimolata la pianta del piede, non erano presenti. L'esame fisico ha indicato il coinvolgimento del motoneurone superiore nella regione bulbare del cervello e nell'area lombosacrale (colonna vertebrale inferiore) e il coinvolgimento del motoneurone inferiore nei segmenti bulbare, cervicale e lombosacrale con caratteristiche aggiuntive suggestive di afasia progressiva primaria.

In privato, il medico ha stabilito che i risultati dell'esame erano coerenti solo con una diagnosi di SLA con FTD; nessun'altra considerazione diagnostica spiegherebbe tutti i suoi sintomi e segni. Tuttavia, altre condizioni potrebbero potenzialmente spiegare alcuni dei sintomi di Cathy, quindi saranno necessari ulteriori test per escludere tali diagnosi.

Il medico ha spiegato che non aveva la miastenia grave e che erano necessari ulteriori test. Michael le ha chiesto cosa pensava che non andasse in sua moglie. Il medico ha spiegato che il problema sembrava essere con i suoi nervi motori o neuroni e che avrebbe dovuto fare alcuni test per esserne sicura. Michael ha poi detto che aveva letto di SLA - potrebbe essere quello il problema? La dottoressa ha detto di essere piuttosto preoccupata che la SLA fosse, in realtà, la diagnosi, e si aspettava che ulteriori test avrebbero confermato questo sospetto. Non esiste un test specifico per confermare la SLA, ha spiegato il medico; test aggiuntivi servono principalmente per escludere altre potenziali cause dei sintomi. Cathy ha prestato un'attenzione intermittente durante questa discussione.

Una diagnosi estesa

Nelle due settimane successive, gli studi elettrodiagnostici hanno mostrato il danno ai nervi previsto, mentre la risonanza magnetica e le analisi del sangue non sono riuscite a indicare una diagnosi alternativa. La coppia è tornata per una visita di controllo presso la clinica multidisciplinare per la SLA. Prima si sono incontrati con lo specialista per discutere una diagnosi formale. Ha detto che la ridotta produzione linguistica di Cathy suggeriva un'afasia progressiva primaria, espandendo così la diagnosi da SLA a SLA con FTD. Cathy ha scosso la testa e Michael ha detto che la sua mancanza di produzione del linguaggio era dovuta al suo disagio con il suo farfugliare, non a FTD. "Capisce tutto, puoi starne certo!" Egli ha detto. Quando il dottore le ha chiesto di scrivere una frase sul tempo, lei ha scritto: "Tody Sunny Cold". Tuttavia, poiché le visite alla clinica multidisciplinare possono essere lunghe, il medico non ha approfondito la questione della produzione linguistica in quel momento.

Durante la loro prima visita clinica ufficiale, Cathy e Michael hanno incontrato un infermiere, un fisioterapista, un terapista occupazionale, un logopedista, un dietista, un coordinatore delle infermiere di ricerca, un consulente genetico e un rappresentante di un'organizzazione no-profit per la cura della SLA; è stata inoltre concordata una telefonata di follow-up con un assistente sociale. Alla fine della giornata clinica, il team si è riunito per discutere le proprie osservazioni. Tutti i membri del team hanno detto di aver notato che parlava molto poco e rideva in modo inappropriato. I test di funzionalità pneumologica hanno mostrato che la sua respirazione era normale, ma una valutazione della deglutizione ha rivelato che la sua funzione di deglutizione era significativamente peggiore di quanto lei e suo marito avevano riferito. Il logopedista e il logopedista hanno raccomandato liquidi addensati, mentre il fisioterapista ha raccomandato un tutore per la gamba destra. Il consulente genetico aveva chiesto alla coppia se fossero interessati a proseguire i test genetici, ma - sopraffatti dalla durata della visita e non riuscendo a comprendere appieno che la condizione potesse essere genetica e che tali informazioni potessero essere utili ad altri membri della famiglia allargata - hanno rifiutato. Insieme, hanno programmato una visita di follow-up in tre mesi.

Otto settimane dopo, preoccupato che sua moglie stesse perdendo peso, Michael chiamò l'infermiere per chiedere se poteva spostare l'appuntamento. Una valutazione ha mostrato che Cathy aveva perso otto libbre dalla sua ultima visita.

La valutazione ha indicato la progressione di altri sintomi. Cathy parlava raramente, e quando lo faceva le sue parole erano quasi incomprensibili; guardava continuamente suo marito perché parlasse per lei. Ha reagito a malapena quando Michael si è asciugato la faccia dopo aver mostrato la scialorrea (sbavando). Quando Michael ha riferito che non avrebbe bevuto i liquidi addensati, si è limitata a sorridere e ridere. Ha detto che sembrava disinteressata a mangiare, anche quando ha cercato di darle cibi che le piacevano. In effetti, non sembrava davvero interessata a fare molto. Aveva smesso di socializzare con gli amici, cosa che Michael attribuiva al suo disagio per il suono del suo discorso. Stranamente, mentre le piaceva guardare il Food Network tutto il giorno, questo non sembrava suscitare interesse nel mangiare davvero.

I nuovi risultati del suo esame fisico includevano debolezza della mano destra e peggioramento della debolezza bilaterale della gamba, rendendo la sua andatura piuttosto instabile. Alla visita precedente, Cathy aveva rifiutato l'idea di un tutore per il piede destro. Questa volta, il medico ha suggerito che i tutori su entrambi i piedi e un deambulatore avrebbero aiutato a stabilizzare il suo movimento. Michael era piuttosto entusiasta, ma sua moglie sorrise e scosse la testa no. Per dimostrare quanto bene potesse ancora muoversi, si alzò per camminare, ma quando si voltò perse l'equilibrio e quasi cadde, facendola ridere in modo incontrollabile. Il medico ha suggerito farmaci per aumentare il suo appetito e controllare la sua salivazione. Michael ha accettato di provare, ma ha detto che in genere si rifiutava di prendere le pillole a questo punto.

Quando il dottore sollevò di nuovo i disturbi del linguaggio, Michael ribadì che sua moglie poteva ancora parlare, ma scelse di non farlo a causa del modo in cui suonava la sua voce. Il medico ha spiegato la relazione tra SLA e FTD e ha discusso le diverse forme che l'FTD può assumere, concentrandosi sull'afasia progressiva primaria. (Mentre la SLA con FTD è più comunemente associata alla variante comportamentale della FTD, entrambe le varianti agrammatiche e semantiche non fluenti della PPA possono verificarsi in associazione con la SLA). ruolo importante nel suo processo patologico, e che alcuni sintomi della sua FTD – tra cui scarso giudizio e mancanza di consapevolezza – renderanno le sue responsabilità assistenziali molto più difficili. Alcune terapie e trattamenti per la SLA saranno probabilmente impraticabili a causa della sua FTD. Il medico ha incoraggiato Michael a cercare di non scoraggiarsi, anche se ha sottolineato che la frustrazione sarebbe stata comune.

Dopo che Michael ha espresso la necessità di tempo per elaborare queste informazioni, il medico gli ha offerto un appuntamento con la clinica cognitiva affiliata per saperne di più su FTD e connettersi con le numerose risorse e supporti disponibili da AFTD. Sentendosi ancora sopraffatto, Michael ha detto che avrebbe richiamato per fissare quell'appuntamento. Nel frattempo, il medico lo ha incoraggiato a concentrarsi sulla sicurezza e l'alimentazione di Cathy ea cercare di incoraggiarla a prendere il nuovo farmaco per stimolare l'appetito.

Passaggio a Comfort Care

Alla loro visita di controllo quattro settimane dopo, Cathy arrivò su una sedia a rotelle da trasporto data loro da un membro della loro chiesa. Sembrava più magra, avendo perso altri sei chili. Anche se sorrideva per la maggior parte del tempo, non parlava, ma faceva continui lamenti. Comunicava attraverso le espressioni facciali e annuendo con la testa. Michael ha riferito di aver mangiato pochissimo cibo, spesso tenendolo in bocca a lungo prima di deglutire, e che non avrebbe preso alcun farmaco. Era in grado di camminare minimamente con l'assistenza dal letto al bagno e aveva bisogno di aiuto per tutte le attività della vita quotidiana. Ha negato di soffrire e Michael le ha creduto.

Michael ha detto di aver capito che sua moglie aveva la SLA con FTD dopo aver letto qualcosa a riguardo. Quando il neurologo le ha chiesto se fosse interessata a fare test genetici a beneficio dei suoi parenti stretti, Cathy non ha risposto. Michael ha detto che non voleva sottoporla a test inutili: comprendeva la prognosi infausta di sua moglie e voleva assicurarle sicurezza e conforto durante il suo declino. Hanno iniziato una discussione sull'assistenza in hospice e sui tipi di assistenza di cui avrebbe avuto bisogno per continuare a prendersi cura di lei a casa. Solo tre settimane dopo, Cathy è morta a casa, con Michael al suo fianco.

Domande per la discussione:

 
Quali sintomi fisici hanno spinto la valutazione con un neurologo specializzato in disturbi neuromuscolari? Quali segni di SLA sono stati trovati?
Inizialmente, il sintomo più importante di Cathy era la disartria, o linguaggio confuso. Una risonanza magnetica ha escluso l'ictus precoce, ma la sua disartria è continuata. Presto ha iniziato a cadere occasionalmente e ha avuto crampi muscolari e debolezza alle gambe. Un neurologo sospettava miastenia grave, una malattia autoimmune. Durante un appuntamento di follow-up, il neurologo ha notato la perdita di peso e le risposte riflesse anormali e l'ha indirizzata a uno specialista.

Quali sintomi linguistici e comportamentali ha mostrato Cathy che ha portato lo specialista a sospettare la SLA con FTD?
All'inizio della sua valutazione, lo specialista ha notato la sua costante mancanza di parole e risate inappropriate. Cathy ha riportato una storia familiare di demenza. Michael credeva che sua moglie capisse tutto anche se non rispondeva, il che può essere coerente con l'afasia progressiva primaria (PPA). La scarsa sintassi nella sua semplice frase scritta era un altro indicatore. Ha anche dimostrato scarsa autoconsapevolezza e giudizio quando ha cercato impulsivamente di dimostrare che poteva camminare ed è quasi caduta. Tutto il team della clinica per la SLA ha notato che la mancanza di parola e le risate inappropriate non sono caratteristiche della sola SLA.

Cosa ha contribuito alla difficoltà di Michael nel riconoscere i segni dell'afasia progressiva primaria e il loro impatto su Cathy?
Michael ha attribuito la ridotta produzione del parlato di sua moglie alla sua antipatia per il suono della sua voce, a causa della disartria. Entrambi pensavano che il farmaco, Mestinon, migliorasse il suo modo di parlare. La sua comunicazione durante gli appuntamenti era per lo più limitata ad annuire o sorridere, che Michael avrebbe "tradotto" in parole per lei. Entrambi hanno minimizzato la sua storia familiare di demenza perché "non era come il tipo di memoria". Rapidamente, tuttavia, la sua rapida progressione divenne travolgente per suo marito. Assorbire la sua diagnosi e soddisfare i suoi mutevoli bisogni fisici richiedeva tutta la sua concentrazione ed energia. Ha letto di FTD/SLA ed è venuto a patti con la diagnosi di sua moglie, ma ha scelto di non proseguire i test genetici.

Qual è stato l'obiettivo del trattamento dopo la diagnosi? Quando e perché è cambiato?
Le condizioni fisiche di Cathy sono peggiorate rapidamente. La valutazione clinica multidisciplinare della SLA ha identificato i bisogni dei sintomi della SLA e ha raccomandato interventi basati sugli standard di cura nella SLA: tutori e un deambulatore per il movimento, liquidi addensati per facilitare la deglutizione, farmaci per contrastare la sua salivazione e incoraggiare il suo appetito. Michael ha riferito che si rifiutava di indossare l'apparecchio, di prendere le sue medicine o di consumare liquidi addensati - tutti segni di deterioramento cognitivo separati dalla SLA. La sua ostinazione si aggiungeva allo stress del marito: stava cercando di seguire le raccomandazioni e di essere un buon caregiver, ma l'FTD continuava a interferire. A quel punto, Michael accettava di più la diagnosi di sua moglie. Il medico non ha raccomandato interventi standard per la SLA, comprese le procedure di respirazione e un tubo PEG per l'alimentazione, poiché la PPA di Cathy e la rapida progressione rendevano impossibile la compliance. Michael ha spostato la sua attenzione sulle cure di conforto e sull'hospice. Sono passati solo 15 mesi tra la presentazione iniziale della disartria di sua moglie a una discussione sull'assistenza in hospice e la sua morte.

Guarda anche:

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