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L'importance des activités individualisées dans les soins FTD
Pensez comme un ergothérapeute
La dégénérescence frontotemporale (FTD) altère la pensée, le comportement, la communication et le mouvement d'une personne. Des approches créatives et individualisées de l'engagement dans les activités sont essentielles pour aider les personnes atteintes de DFT à gérer les symptômes difficiles et à promouvoir la qualité de vie. Les ergothérapeutes (OT) apportent des compétences essentielles dans l'évaluation fonctionnelle et le développement d'interventions qui améliorent la planification des soins pour les personnes atteintes de DFT.
Le cas de Dan
Antécédents et diagnostic
Dan, 63 ans, a rencontré sa femme alors qu'ils étaient tous les deux au lycée. Après avoir obtenu son diplôme, alors qu'ils sortaient encore ensemble, il avait décidé de s'enrôler dans l'armée, les forçant à se séparer. Quelques années plus tard, ils se sont retrouvés et se sont mariés. Ils se sont installés dans une zone rurale de l'Ohio et ont eu deux fils. C'était un père axé sur la famille, qui aimait passer du temps avec ses fils et travailler à la maison. Il était doué pour les travaux d'électricité, de plomberie et de menuiserie, et aimait travailler sur les voitures. Dan a travaillé dur pour subvenir aux besoins de sa famille, ayant une longue carrière dans la maintenance pour une entreprise chimique. Il ne manquait jamais de travail et faisait toujours du bon travail. Dan et Rita sont mariés depuis 36 ans, avec des fils à la fin de la vingtaine.
Il y a quatre ans, les changements mis en œuvre au travail avaient créé des problèmes pour Dan. Ses fonctions ont changé et d'autres règles de sécurité importantes ont été imposées. Dan ne comprenait pas pourquoi il ne pouvait pas continuer à faire les choses comme il le faisait auparavant. Il ne s'est pas adapté et n'a pas respecté la nouvelle réglementation. Cela a entraîné des actions de surveillance au travail; finalement, il a été "retraité" par l'entreprise. À la maison, Rita a remarqué que Dan était devenu distant et était très critique envers elle et leurs fils. Rita a d'abord senti qu'il ne l'aimait plus. Elle savait qu'il était stressé, mais s'inquiétait particulièrement de la perte d'intérêt pour sa vie familiale et de son manque d'intérêt pour le rendement au travail.
Les inquiétudes de Rita concernant les changements de personnalité de Dan, associées à sa perte d'emploi, les ont incités à demander une évaluation médicale. Il a d'abord été évalué par un neurologue local, qui a diagnostiqué la maladie d'Alzheimer et a commencé Dan sur un patch Exelon. La femme de Dan a estimé que les médicaments ne faisaient rien et que son état s'aggravait. Elle a fait part de son inquiétude au neurologue, qui a continué à prescrire Exelon comme traitement de choix. Rita n'était pas convaincue qu'il possédait l'expertise nécessaire et ses fils ont accepté. Elle a demandé une référence pour un deuxième avis. Rita a cherché une clinique où les médecins avaient plus d'expérience dans les démences à début précoce, et elle était prête à voyager aussi loin que nécessaire pour la trouver.
Dan a été référé à une clinique du centre médical universitaire à deux heures de route de leur domicile. Il a été évalué par un neuropsychiatre ayant un intérêt particulier pour les démences à début précoce. Sur la base des résultats de cette évaluation, le diagnostic de Dan a été changé en FTD. A l'époque, il avait 60 ans. Il a été sevré du patch Exelon et traité avec un antidépresseur ISRS. Rita et Dan ont également participé à une première étude clinique sur les médicaments FTD au centre médical. Elle a acquis le soutien et les connaissances du neurologue, du personnel infirmier et de l'assistante sociale lors de ces visites d'étude. L'équipe de la clinique l'a encouragée à participer à un groupe de soutien des soignants FTD à 45 minutes de chez elle. Au fur et à mesure que la maladie de Dan progressait, Rita a trouvé que la combinaison de l'éducation et du soutien était essentielle à sa capacité à faire face.
Le besoin d'activités structurées
Même avec les médicaments, Dan a continué à être très actif et est devenu de plus en plus agité. Sans la routine quotidienne du travail ou d'autres activités, il errait et faisait du vélo pendant des heures. Rita craignait qu'il soit moins attentif à son environnement et qu'une baisse de jugement augmente le risque qu'il se blesse. Rita avait besoin de trouver des activités qu'il pourrait pratiquer dans un environnement sécuritaire.
Après avoir visité plusieurs programmes, elle a trouvé un programme de jour pour adultes à 35 minutes de chez elle. Bien que le personnel n'ait aucune expérience avec les personnes atteintes de DFT, le directeur a écouté le point de vue de Rita sur les forces et les besoins de Dan et a accepté d'essayer.
Quand Rita a demandé à Dan s'il voulait y aller, il a dit : « Non. C'est pour les personnes âgées et je ne suis pas un vieil homme. Rita a essayé de le convaincre que ce serait utile; leur conversation s'est transformée en cris, alors Rita s'est arrêtée. En dernier recours, Rita a appelé et a de nouveau parlé avec le directeur. Ils ont décidé d'organiser la visite de Dan et de travailler comme « bénévole ». Le directeur a dit à Rita que cette approche avait fonctionné avec d'autres personnes.
Dan a visité le programme et une fois sur place, il s'est impliqué dans une activité. Rita est restée avec lui pendant son premier jour. Il n'a pas résisté à visiter après cette première expérience. Rita a dit au personnel qu'à la maison, après le dîner, c'était une routine familiale de nettoyer sa propre vaisselle. Le personnel a profité de cette routine et de cette capacité de Dan et lui a demandé de ramasser la vaisselle après le déjeuner, de nettoyer les tables et de les essuyer. Cela faisait partie de ses activités « bénévoles ». Dan s'en sortait bien avec les activités auxquelles il participait régulièrement. Cela lui a offert l'opportunité de se sentir productif.
Dan était beaucoup plus jeune que les autres participants au programme et avait tendance à ne pas participer à de nombreuses activités de groupe. Le personnel a commencé à mettre en place des activités avec lui dans un endroit plus calme, mais il est devenu évident qu'il préférait jouer au solitaire sur un ordinateur doté d'un accès Internet.
Dan a développé des comportements répétitifs inhabituels à la maison. Par exemple, une fois les poubelles vidées le jour des ordures, il courait de maison en maison pour les ranger toutes. Il a également commencé à collecter compulsivement des canettes en aluminium auprès de ses voisins. Il se promenait dans le quartier en ramassant des canettes dans la rue, dans les poubelles du parc et dans d'autres endroits où il passait. Il a également ramené à la maison des sacs de canettes qui appartenaient à des voisins, qui avaient prévu de les recycler. Au fil du temps, il se mettait en colère et s'agitait si Rita ou un voisin essayait de l'arrêter.
L'habitude de Dan d'errer et de fouiller les poubelles a effrayé plusieurs personnes de son quartier. À plusieurs reprises, Rita a trouvé les forces de l'ordre locales à leur domicile après que des voisins ont appelé le 911. Dan avait besoin d'une surveillance constante, ce qui était de plus en plus difficile. À la suggestion d'un membre de son groupe de soutien, Rita a demandé à son médecin de premier recours d'orienter Dan vers une ergothérapie à domicile afin d'évaluer sa fonction quotidienne pour l'aider à gérer.
L'ergothérapeute a évalué les capacités cognitives, les habiletés motrices et les performances fonctionnelles de Dan ainsi que ses routines quotidiennes, ses intérêts et son environnement familial. Rita a fourni une assistance, et ils ont pu identifier les déclencheurs du comportement répétitif de Dan et concevoir des stratégies à utiliser à la maison. Rita a travaillé avec le programme de jour pour faire en sorte que Dan soit présent le mercredi, lorsque les ordures ont été collectées, afin d'éviter un déclencheur visuel (voir l'article parallèle à la page 5 pour un exemple de plan de soins à domicile). Au fil du temps, Dan a eu besoin de plus d'aide et les comportements compulsifs ont augmenté. À l'automne 2015, Rita a recherché une structure et un soutien 24 heures sur 24 par l'intermédiaire d'un établissement de soins pour bénéficiaires internes.
Travailler avec un ergothérapeute et un spécialiste des loisirs thérapeutiques
Rita a parcouru une vaste zone autour de son quartier rural et a choisi un établissement de soins infirmiers qualifié non loin de leur domicile, afin qu'elle puisse les visiter souvent. Le personnel de l'établissement n'avait aucune expérience avec FTD, mais ils étaient prêts à apprendre. Elle a apporté de la littérature, mais ils ont préféré utiliser l'ordinateur pour rechercher des informations. Rita les a référés au site Web de l'AFTD www.theaftd.org et au bulletin Partners in FTD Care.
Lorsqu'il a emménagé pour la première fois dans la communauté résidentielle, Dan est resté éveillé pendant trois jours et a passé la majeure partie de ce temps à errer dans les couloirs. Le directeur médical a référé Dan en ergothérapie. L'ergothérapeute a effectué une évaluation et a rencontré Rita et ses fils pour élaborer un plan de soins qui comprenait la routine d'auto-soins de Dan et l'engagement dans ses activités. L'ergothérapeute a appris ses occupations, ses intérêts, son savoir-faire de longue date en matière de travail manuel et sa vie de famille. Elle a travaillé avec le personnel pour mettre en place la routine de soins personnels du matin afin d'optimiser la participation et la sécurité de Dan. L'ergothérapeute a apprécié les avantages de Dan jouant au solitaire et l'a aidé à avoir accès à un ordinateur pour qu'il puisse continuer à jouer. Elle a exploré des activités avec des écrous et des boulons et a développé des tuyaux qu'il pouvait assembler et démonter. Le personnel a permis à Dan d'utiliser son «dispositif de broyage de canettes» qui venait de chez lui et a demandé au personnel de fournir toutes les canettes de soda vides. Parfois, Dan prenait un sac pour faire le tour de l'unité en ramassant des canettes pour ensuite les écraser.
Le personnel des loisirs thérapeutiques invitait Dan à participer à d'autres programmes et arrangeait une chaise au fond de la salle pour qu'il puisse sortir facilement quand il le souhaitait. Ils ont installé l'ordinateur et d'autres activités pour qu'il puisse le faire seul et l'ont encouragé ou ont lancé l'activité avec lui au besoin. Le personnel a redirigé Dan vers les activités comme une intervention positive lorsqu'il a manifesté des comportements désinhibés. L'équipe de soins a coordonné étroitement avec le psychiatre de Dan et Rita pour ajuster les médicaments à mesure que les symptômes et les comportements changeaient.
Au fur et à mesure que la maladie de Dan progressait, le personnel du bloc opératoire a continué d'évaluer son niveau de capacité et ses besoins. Sur la base de ce qu'ils ont observé, ils fourniraient des suggestions de soins personnels en raison des problèmes croissants d'incontinence. En collaboration avec le personnel infirmier, ils ont conçu un horaire de toilette. Lorsque Rita était en visite, elle suivait le même horaire. Rita et le personnel ont appris à ne pas demander à Dan s'il devait utiliser les toilettes ; ils lui ont simplement demandé de l'utiliser. Ils ont également évalué ses activités et suggéré des changements au plan d'activités pour s'adapter à son niveau de capacité.
Il aimait les dés et maintenant, il les arrangeait parfois dans un ordre précis encore et encore. Dan avait regardé diverses émissions de télévision et vidéos entre les activités et le soir, mais certains films avec des coups de feu et de la violence lui étaient devenus bouleversants. En conséquence, la télévision de Dan se limitait à de vieilles émissions ou à des événements sportifs enregistrés.
Rita s'est rendu compte que bon nombre des stratégies qu'elle avait apprises à utiliser à la maison fonctionnaient également dans l'établissement. Elle a estimé que le fait de déménager Dan dans la communauté des soins en résidence lui assurait un environnement sûr et la supervision nécessaire à sa meilleure qualité de vie et à sa tranquillité d'esprit. L'établissement offrait des espaces intérieurs et extérieurs sécurisés où il pouvait marcher lorsqu'il était agité. Les compétences et les antécédents d'un ergothérapeute et d'un personnel d'activités attentifs garantissaient que les activités et les soins correspondaient à ses intérêts et à ses besoins.
Rita le faisait sortir de l'établissement à l'occasion pour une visite à la maison. Il prenait immédiatement un sac et essayait de partir chercher des canettes. Rita a décidé qu'il valait mieux l'emmener manger une glace ou une coupe de cheveux au lieu de rentrer chez lui, pour éviter de déclencher son comportement antérieur. Elle était reconnaissante qu'il soit revenu sans poser de questions à l'établissement et qu'il soit entré directement. Rita a apprécié que sa contribution et sa participation aient été appréciées par l'équipe de soins. Cette relation de collaboration lui a permis de rester active dans les soins de Dan sans ressentir une anxiété constante pour sa sécurité.
Des questions:
Comment le plaidoyer de Rita, l'épouse de Dan, a-t-il contribué à ses soins dans le programme de jour pour adultes et l'établissement résidentiel ?
Rita a reconnu la nécessité de fournir un environnement sûr à Dan, et qu'elle avait besoin de soutien et d'aide. Elle a demandé une référence pour un ergothérapie à domicile et a ensuite partagé les stratégies qu'elle avait utilisées à la maison avec Dan pour le personnel du programme de jour et de l'établissement de soins pour bénéficiaires internes. Elle a fourni du matériel pédagogique au personnel et a reconnu que le personnel rural préférait les ressources en ligne. Rita a partagé les antécédents professionnels, les intérêts et les comportements récents de Dan afin que le personnel puisse adapter les activités individuelles. Elle a participé aux réunions de l'équipe de traitement et a utilisé les interventions de manière cohérente avec Dan lors de sa visite. Rita a apprécié que sa contribution soit appréciée et qu'elle puisse continuer à contribuer aux soins de Dan.
Comment une planification efficace des activités a-t-elle aidé Dan à faire la transition vers les programmes de soins de jour et résidentiels et à les utiliser efficacement ?
Dans chaque cas, l'équipe de soins s'est coordonnée étroitement avec la famille de Dan et s'est inspirée de son histoire et de ses intérêts personnels pour élaborer un plan hautement individualisé. Ils ont adapté leur programmation habituelle de manière créative pour répondre aux besoins de Dan et ont identifié des opportunités de s'engager dans des tâches significatives qui permettaient d'être productifs, tout en fournissant un élément de répétition cohérent avec l'activité. Faire des puzzles, plier des serviettes et trier du matériel ou des outils sont des exemples d'activités qui se répètent naturellement. Un tel engagement positif dans les activités offrait un moyen efficace de minimiser le comportement difficile et potentiellement perturbateur de Dan sans augmentation de l'utilisation de médicaments. Ils ont ajusté la complexité des activités au fur et à mesure que sa maladie progressait pour réduire les crises et faciliter les transitions.
Utiliser des stratégies OT à la maison
Un examen plus approfondi de l'utilisation par Dan et Rita des stratégies d'ergothérapie à domicile montre le potentiel d'améliorer la qualité de vie de la famille et d'aider la personne atteinte de DFT à rester à la maison plus longtemps. Un ergothérapeute a travaillé avec Dan et Rita pour comprendre et déterminer les déclencheurs des comportements répétitifs de Dan. Rita a déclaré que dès que Dan entendait le camion poubelle tous les mercredis matin vers 9 heures du matin, il se tenait à la fenêtre du salon en attendant, puis sortait dès que le camion quittait le quartier. Si Rita essayait de l'arrêter, il se mettrait en colère. Ensemble, l'ergothérapeute et Rita ont développé des stratégies pour réduire ce comportement. Une suggestion était d'inviter Dan au programme de jour pour adultes les mercredis et de s'assurer qu'ils quittent la maison avant 8 h 30. De plus, les jours où il n'irait pas au programme, une activité était utilisée pour occuper son temps.
L'ergothérapeute a travaillé avec Rita pour mettre en œuvre les stratégies suivantes : les mercredis entre 8h30 et 8h45 du matin, Rita disait à Dan : "Allons à la salle de télévision." Elle ferait configurer l'ordinateur à l'avance avec un jeu de solitaire. Une fois là-bas, Dan s'asseyait parfois et commençait à jouer.
S'il ne s'asseyait pas immédiatement, Rita disait : « Regarde le jeu de solitaire sur l'ordinateur » pour donner un signal verbal. Rita s'est également assurée d'avoir de la musique que Dan aimait jouer en arrière-plan. Rita restait dans la pièce à faire une autre activité et à faire des déclarations encourageantes, comme "tu es douée en solitaire".
L'ergothérapeute a discuté d'autres activités que Rita pourrait mettre en place pour Dan, notamment le broyage de canettes. S'engager dans une activité à la maison hors de portée de voix ou de vue du camion poubelle a gardé Dan engagé et a réduit la probabilité qu'il parcoure le quartier à la recherche de canettes vides.
Avec l'aide de l'ergothérapeute, Rita a transformé l'activité de collecte et de broyage des canettes en un élément positif. Après quelques discussions, elle s'est rendu compte qu'elle devait dire à ses voisins que Dan avait FTD, et elle leur a alors fait savoir que Dan ramassait des canettes. Elle a découvert que les voisins étaient très disposés à laisser leurs canettes vides dans le garage de Dan et Rita. Rita laissait le broyeur de canettes à côté du tas de canettes, de sorte que chaque fois que Dan passait devant, il écrasait des canettes, ce qu'il appréciait. Il y avait tellement de canettes au fil du temps que cela a occupé Dan et qu'il n'a plus marché dans le quartier. Tout expliquer à ses voisins signifiait qu'ils comprenaient et Rita se sentait mieux.
L'ergothérapeute a également aménagé la salle de bain et la chambre à coucher pour faciliter la capacité de Dan à effectuer sa routine quotidienne. En apprenant à Rita comment modifier l'environnement (enlever les objets/matériels inutiles, s'assurer que la lumière est vive, limiter les distractions), comment simplifier l'activité (sortir les fournitures à l'avance, étiqueter les tiroirs de la commode) et comment communiquer au mieux (utilisez des instructions courtes en une seule étape et évitez de corriger Dan s'il faisait quelque chose de mal), la performance fonctionnelle de Dan s'est améliorée et Rita s'est sentie habilitée à gérer ses soins. Lorsqu'il est devenu nécessaire pour Dan de passer aux soins de longue durée, Rita a encouragé le réengagement de l'ergothérapie pour faciliter la transition.
Interventions en ergothérapie dans le DFT
Les ergothérapeutes (ergothérapeutes) ont une formation et des compétences qui sont particulièrement adaptées pour aider avec de nombreux symptômes associés à la FTD. Il existe de nombreuses manières dont le FTD affecte la capacité d'une personne à s'engager dans des activités. Par exemple : l'apathie peut rendre difficile le lancement d'une activité ; les troubles cognitifs peuvent affecter la planification et l'organisation des étapes d'une tâche complexe ; les changements de langage peuvent rendre difficile la compréhension des instructions verbales ; et les modifications de l'équilibre ou des habiletés motrices peuvent limiter les capacités physiques. Malgré les troubles cognitifs et la perte de fonction, les personnes atteintes de DFT peuvent apprendre des façons nouvelles ou alternatives de participer aux activités de la vie quotidienne, et les soignants peuvent être responsabilisés par des interventions positives. L es interventions en ergothérapie visent à déterminer les intérêts, les routines et les capacités préservées de la personne afin de modifier les activités et les environnements pour favoriser un fonctionnement optimal et un engagement positif. Les ergothérapeutes évaluent les compétences cognitives et physiques nécessaires pour des tâches spécifiques, décomposent des compétences complexes en étapes plus petites et rétablissent des routines adaptées aux capacités actuelles d'une personne. Ils évaluent la maison et d'autres environnements pour les dangers potentiels et font des recommandations pour assurer la sécurité pendant l'exécution de l'activité. De plus, les ergothérapeutes recommandent et forment à l'utilisation d'équipements médicaux durables (DME) comme une chaise de bain ou un siège de toilette surélevé, pour faciliter l'accomplissement des tâches. Les interventions en ergothérapie incluent toujours l'enseignement de ces types de stratégies aux soignants. Un ergothérapeute travaille en collaboration avec la famille et d'autres spécialistes de la réadaptation, ainsi qu'avec le médecin et le personnel de soins directs pour aider les personnes atteintes de DFT à maintenir leurs capacités et à rester aussi engagées que possible dans les activités quotidiennes, afin de promouvoir un comportement positif, la santé et la qualité de vie. .
Activités en tant qu'intervention comportementale positive
Au fur et à mesure que la FTD d'un individu progresse, il peut devenir de plus en plus difficile de s'engager dans des activités. Les tâches quotidiennes comme s'habiller et préparer un repas ; des activités de loisirs comme le jardinage, la marche et la peinture ; ou d'autres intérêts comme écouter de la musique et regarder un film peuvent être difficiles. Les personnes atteintes de DFT peuvent également avoir des difficultés à penser à une activité, à savoir comment l'initier, à suivre une séquence d'actions, à reconnaître et à corriger les erreurs ou simplement à comprendre quoi faire.
En raison de ces changements, les personnes atteintes de DFT deviennent souvent agitées, ce qui peut déclencher des comportements tels que l'agitation, l'errance et la fouille. S'engager dans des activités familières, agréables et significatives peut être un moyen de réduire l'apparition ou la fréquence de comportements pénibles. Cependant, les activités peuvent avoir besoin d'être modifiées ou changées un peu pour que la personne puisse vivre une expérience positive. Les soignants peuvent également avoir besoin de laisser tomber leurs attentes concernant l'activité effectuée de la « bonne manière ». Par exemple, « jouer aux échecs » peut impliquer de déplacer les pièces d'échecs sur l'échiquier sans intention spécifique ; « plier le linge » peut impliquer de déplacer les vêtements de la sécheuse vers le panier à linge. Aider une personne à participer à des activités peut améliorer son humeur.
Cela peut offrir au soignant un peu de temps libre ou offrir au couple la possibilité de pratiquer une activité ensemble.
Cet article s'est inspiré des informations du livre Guide de l'aidant sur la démence par Laura Gitlin et Catherine Verrier Piersol, ainsi que de l'article « Enhancing Caregivers' Understanding of Dementia and Tailoring Activities in Frontotemporal Dementia: Two Case Studies », publié dans Disability and Rehabilitation en 2016.
Ressources
Guide de l'aidant sur la démence : Utilisation d'activités et d'autres stratégies pour prévenir, réduire et gérer les symptômes comportementaux, Laura Gitlin et Catherine Verrier Piersol, 2014.
Interventions comportementales pour améliorer la participation à la vie dans la variante comportementale FTD et l'aphasie progressive primaire. Kathleen Kortte et Emily Rogalski, int. Rev. Psychiatrie. 2013 avril 25(2): 237-245.
Améliorer la compréhension des soignants sur la démence et adapter les activités dans la démence frontotemporale : deux études de cas. Claire M. O'Connor, et al. Handicap et réadaptation. 2016 ; 38(7): 704-714.
Et si ce n'était pas la maladie d'Alzheimer : guide de l'aidant sur la démence, (3e édition) édité par Gary Radin et Lisa Radin, 2014.
Problèmes et astuces
Q : Nous servons une femme de 53 ans avec une variante comportementale de FTD dans notre communauté de soins de la mémoire. Sa famille presse le médecin de prescrire une ergothérapie. Comment la thérapie de réadaptation peut-elle être bénéfique pour une personne atteinte d'une maladie cognitive progressive ?
UN: De nombreux médecins et prestataires communautaires considèrent que l'objectif des thérapies de réadaptation telles que l'ergothérapie est de restaurer les compétences perdues. Cette compréhension traditionnelle passe à côté de l'importance des soins qualifiés pour prévenir ou ralentir la détérioration des compétences dans les maladies cognitives progressives telles que la FTD. Lorsque la personne ne peut pas réapprendre une compétence, il existe de nombreuses stratégies qui exploitent la mémoire procédurale pour améliorer les performances.
Un ergothérapeute travaille avec l'individu et avec la famille et les soignants professionnels pour élaborer un plan, afin que la personne vivant avec une DFT puisse passer d'une assistance totale pour les tâches d'auto-soins à une assistance ou une supervision minimale. La cognition ne s'améliore pas, mais en simplifiant les tâches - en apprenant aux soignants à mettre en place des activités à l'avance et en reconstruisant des routines - l'individu peut augmenter son engagement et développer plus d'endurance.
Dans le cadre de l'assurance-maladie, les ergothérapeutes et autres thérapeutes qualifiés peuvent justifier l'amélioration des performances par des approches écologiques plutôt que par la réadaptation. En janvier 2013, Medicare a précisé que la couverture d'une thérapie qualifiée "... ne dépend pas de la présence ou de l'absence du potentiel d'amélioration d'un bénéficiaire grâce à la thérapie, mais plutôt du besoin du bénéficiaire de soins qualifiés".
Les individus peuvent accéder aux services OT dans une gamme complète de milieux de soins. Les agences de santé à domicile et les établissements de soins infirmiers qualifiés peuvent être remboursés pour les services d'ergothérapie par Medicare Part A; les établissements de soins de longue durée et les établissements de soins personnels par Medicare Part A et B ; et les pratiques thérapeutiques qui offrent des services ambulatoires à domicile par Medicare Part B. Une consultation privée est disponible pour ceux qui ont des ressources.