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A maioria dos casos de FTD é esporádica, o que significa que não há uma causa genética singular e clara. Muitos casos, no entanto, são considerados familiares: doenças neurodegenerativas como ALS, Parkinson e FTD se repetem em toda a árvore genealógica. Uma variedade de fatores pode contribuir para a propensão de uma família para desenvolver FTD, mas a causa mais direta é uma variante genética que pode ser herdada de um dos pais e passada para os filhos.

No estudo de caso a seguir, Brian S. começa a apresentar sintomas de DFT aos 50 anos. Depois de revisar o histórico de saúde de sua família - que inclui parentes com condições neurológicas vagamente definidas e não diagnosticadas - um conselheiro genético expressa preocupação de que a DFT de Brian possa ser familiar e talvez até tenha uma causa genética específica. Com a ajuda do conselheiro genético, a filha de Brian, Sarah, deve se preparar para saber os resultados do teste genético de seu pai - e então, se uma variante genética estiver presente, decidir se ela mesma fará o teste.

O Caso Brian S.

Brian S. era um pai amoroso e advogado de uma família muito unida. Quando ele tinha 52 anos, sua única filha, Sarah, notou que ele parecia menos interessado nela e que não ligava mais quando ela deixava mensagens de voz. Sua esposa, Rose, percebeu que ele estava se sentindo sobrecarregado no trabalho, o que era incomum para ele. Por insistência de sua esposa, Brian consultou seu médico de família, que suspeitou que ele pudesse estar passando por estresse e ansiedade relacionados ao trabalho e o encorajou a meditar e tirar férias com mais frequência. Nove meses depois, depois que Brian começou a vestir roupas sujas, sua esposa o convenceu a voltar ao médico para investigações adicionais. Uma tomografia cerebral deu resultados normais, assim como exames de sangue de rotina. Mas com o agravamento de seus sintomas, Brian foi encaminhado a uma clínica especializada em neurologia para uma avaliação mais aprofundada.

Durante a avaliação inicial de Brian na clínica especializada, um neurologista comportamental forneceu uma avaliação neuromédica completa e revisou suas imagens de tomografia computadorizada. Embora a tomografia computadorizada tenha sido relatada como “normal”, o neurologista notou sinais sutis de atrofia nos lobos frontais de Brian. O neurologista disse suspeitar que os sintomas de Brian representassem os estágios iniciais da degeneração frontotemporal (DFT) e providenciou uma ressonância magnética e testes neuropsicológicos detalhados. Ele marcou uma consulta de acompanhamento em alguns meses para revisar os resultados.

No momento da consulta de acompanhamento, Brian estava de licença do trabalho. Durante a consulta, Brian disse que não entendia por que estava ali e perguntou repetidamente se poderia ir para casa. O neurologista explicou que sua ressonância magnética revelou atrofia das regiões frontal e temporal do cérebro e que os resultados de seus testes neuropsicológicos também estavam de acordo com a degeneração frontotemporal. Ele disse que tinha certeza de que Brian tinha a variante comportamental FTD.

Sarah e Rose passaram o ano anterior lendo sobre os sintomas da DFT, então essa notícia não as surpreendeu. De certa forma, foi um alívio para eles ter uma explicação concreta para os sintomas de Brian e uma melhor compreensão do que esperar. O neurologista disse que providenciaria para que a família falasse com a assistente social da clínica para obter informações sobre recursos e apoios adicionais.

É Genético?
Cada vez mais preocupada com a possibilidade de a DFT de seu pai ter uma causa genética, Sarah agendou uma sessão com um conselheiro genético. O conselheiro genético registrou a história familiar de Brian: seus pais estavam vivos e bem em seus 70 anos, seus dois irmãos mais velhos também eram saudáveis e na casa dos 50 anos, e não havia histórico familiar conhecido de demência ou outros distúrbios neurológicos.

O conselheiro genético forneceu algumas informações tranquilizadoras sobre a natureza genética da FTD. Na maioria dos casos de FTD, observou ela, a condição é esporádico, o que significa que não corre na família. Enquanto isso, algumas pessoas com FTD têm histórico familiar de demência, doença psiquiátrica ou distúrbios do movimento, como ELA ou doença de Parkinson; esses casos são considerados familiar e refletem um risco elevado, mas incerto, de herança. Em uma parte desses casos, a doença é genética ou hereditária, causada por variantes em genes únicos. Esses casos de genético Suspeita-se de FTD quando alguém relata vários parentes próximos ao longo de várias gerações com FTD ou outras condições neurodegenerativas.

Após a sessão, Sarah passou algum tempo entrando em contato com os parentes de seu pai para saber mais sobre o histórico de saúde de sua família. Ela procurou o conselheiro genético para compartilhar suas descobertas. Embora ninguém mais na família fosse conhecido por ter FTD, Sarah soube que um dos tios paternos de seu pai havia morrido na casa dos 80 anos com “algum tipo de condição neurológica” que começou apenas alguns anos antes de sua morte e exigia que ele usasse uma cadeira de rodas. Sarah também soube que a avó paterna de seu pai apresentava “comportamento estranho” e vivia isolada antes de morrer aos 70 anos.

Sarah estava recentemente preocupada com as possíveis implicações genéticas do diagnóstico de seu pai. O conselheiro genético disse que a DFT de Brian ainda pode ser esporádica; ela notou a boa saúde de seu pai, a longevidade de seu tio e avó e a falta de detalhes sobre suas condições. No entanto, as atualizações no histórico familiar foram significativas: a genética da FTD é altamente complexa e vários genes causadores de FTD foram descobertos nas últimas duas décadas. Variantes nesses genes causadores de FTD podem dar origem a uma ampla variedade de sintomas e desencadear diferentes idades de início, mesmo na mesma família. Essa “expressão variável” de variantes genéticas causadoras de FTD significa que FTD, parkinsonismo, ALS e/ou condições psiquiátricas podem aparecer em uma única família na qual FTD genético está presente. Além disso, algumas pessoas que carregam uma variante genética FTD vivem até os 80 ou 90 anos sem nunca desenvolver uma condição neurológica. Essa “penetrância reduzida” de algumas variantes do gene FTD significa que, em algumas famílias, o FTD pode aparecer do nada ou pular uma geração.

Com esta informação adicionada, Sarah expressou um forte interesse em testes genéticos. O conselheiro explicou que vários laboratórios de genética clínica oferecem testes para variantes conhecidas do gene FTD. O processo de teste começaria analisando uma amostra de DNA de Brian. Um resultado de teste genético positivo confirmaria que ele tem FTD genético – e também confirmaria que Sarah e cada um dos irmãos de Brian têm 50% de chance de desenvolver FTD no futuro. O teste genético preditivo poderia determinar se esses parentes carregavam a mesma variante genética identificada em Brian.

Sarah, que estava pronta para começar uma família, queria saber se ela desenvolveria FTD ou outra doença neurológica para que pudesse se planejar adequadamente. Ela se preocupou, no entanto, em colocar seu pai sob o estresse de mais testes e disse que preferia fazer o teste genético ela mesma.

O conselheiro explicou que o teste de Sarah seria mais informativo se eles pudessem primeiro confirmar que a FTD de Brian foi causada por uma variante detectável do gene FTD. Se Sarah foi testada primeiro e recebeu um resultado negativo (nenhuma variante encontrada), isso pode significar que seu pai tinha uma variante do gene causador de FTD e não a transmitiu a Sarah. Mas também pode significar que a FTD de seu pai é esporádica ou causada por uma variante de um gene que ainda não foi descoberto. A probabilidade de Sarah desenvolver FTD permaneceria difícil de avaliar.

A família entendeu e decidiu prosseguir com o teste genético de Brian. Brian não era mais capaz de tomar decisões sobre seus cuidados médicos; como sua representante médica, Rose autorizou o teste genético de seu marido e assinou os formulários de consentimento necessários em seu nome. Usando um kit de coleta de saliva, ela ajudou a administrar o teste. A família concordou em pagar os testes em particular, uma vez que seus custos eram muito menores do que o previsto.

Cerca de oito semanas depois, o conselheiro genético convidou Rose e Sarah para revisar os resultados de Brian. (Brian acabara de se mudar para uma unidade de saúde e não podia mais viajar.) O teste genético de Brian confirmou que ele era portador de uma variante causadora de doença, ou “patogênica”, no C9orf72 gene. Variantes neste gene são conhecidas por causar sintomas de FTD, ALS e doenças psiquiátricas, e também são conhecidas por terem penetrância reduzida. O conselheiro gentilmente disse a Rose e Sarah que essa descoberta confirmava a natureza herdada da condição de Brian e que cada um dos parentes de primeiro grau de Brian tinha 50% de chance de ser portador da mesma variante. Todos esses parentes teriam agora a opção de previsão C9orf72 testes genéticos para si mesmos.

Próximos passos
Rose e Sarah ficaram compreensivelmente tristes ao saber que a condição de Brian era genética e que Sarah e outros parentes poderiam desenvolver FTD e/ou ALS no futuro. O conselheiro genético explicou que a FTD de Brian provavelmente foi herdada de seu pai e que os sintomas neurológicos exibidos por seus parentes paternos mais velhos provavelmente resultaram de um C9orf72 Mutação de Gene.

Rose reconheceu que era difícil processar essa informação. Ela tinha acabado de saber que o irmão mais velho de Brian estava prestes a fazer testes para detectar sintomas que poderiam ser causados pela ELA. Ela não percebeu que havia uma conexão entre FTD e ALS até Brian iniciar o processo de teste genético. Ela também não tinha entendido que FTD pode se desenvolver tão tarde na vida; a maior parte do que ela havia lido sobre FTD sugeria o início antes dos 60 anos. Isso significava que o pai de Brian, embora próximo aos 80, ainda poderia desenvolver FTD antes de morrer.

Sarah disse que queria prosseguir com o teste genético preditivo para descobrir sua própria C9orf72 status. O conselheiro genético explicou que tal teste só seria feito após uma sessão adicional para revisar as implicações de um resultado de teste positivo e negativo, motivações para o teste, prontidão psicológica e sistemas de apoio.

Sarah voltou à clínica com o marido para aconselhamento genético pré-teste. O conselheiro
explicou que um resultado de teste positivo indicaria que Sarah provavelmente desenvolveria FTD e/ou ALS em sua vida, mas que sua idade específica de início, progressão da doença e sintomas permaneceriam desconhecidos. O conselheiro genético também observou que ainda não há como prevenir o aparecimento de FTD ou ALS em um C9orf72 portador da variante do gene, mas que os ensaios clínicos humanos de C9orf72terapias específicas estão em andamento.

Testar ou não testar?
Embora uma parte de Sarah quisesse saber se ela carregava um C9orf72 variante do gene, ela estava simultaneamente nervosa com a possibilidade de um resultado de teste positivo. Saber seu estado genético antes de começar uma família era importante – ela não gostaria de passar a doença para seus futuros filhos. Mas, ao mesmo tempo, a experiência de cuidar de seu pai pesava muito sobre ela; ela não tinha certeza se poderia lidar com um resultado de teste positivo devido aos estressores atuais de sua vida. Um resultado de teste positivo provavelmente seria prejudicial para sua saúde mental e bem-estar atual.

Dado o seu desejo de evitar a transmissão potencial de uma C9orf72 variante genética para seus filhos, Sarah perguntou ao conselheiro genético sobre tecnologias de reprodução assistida, como fertilização in vitro (FIV) com óvulos doados ou FIV com diagnóstico genético pré-implantação. Isso poderia ser feito sem que Sarah aprendesse sua própria C9orf72 status, observou o conselheiro.

Por fim, Sarah decidiu não prosseguir com o teste genético preditivo por enquanto. Ela e o marido procurariam informações adicionais sobre tecnologias de reprodução assistida na clínica de fertilidade local. O conselheiro genético os convidou a entrar em contato caso Sarah desejasse prosseguir com o teste preditivo no futuro, para atualizações periódicas sobre C9orf72- terapias específicas, ou se tivessem dúvidas ou preocupações adicionais.

Veja também:

• O papel da genética na FTD: uma visão geral
• Fornecendo suporte para aqueles que consideram o teste genético: orientação para profissionais de saúde
• Da perspectiva de um cuidador: decidindo aprender o status genético de alguém
• O que saber antes de solicitar um teste genético
• O que fazer sobre... a decisão de saber o status genético de FTD
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