Una chiamata arriva al centro infermieristico della comunità di cura della memoria: “Jake ha appena dato un pugno a Mary (una delle badanti) e sta afferrando due dei residenti. Non possiamo calmarlo. Abbiamo bisogno di aiuto subito". Le infermiere si precipitano in sala da pranzo. Quando provano a reindirizzare Jake dalla sala da pranzo, inizia a urlare. Cerca di colpire una delle infermiere con una sedia. L'altra infermiera riesce finalmente a calmarlo e ad accompagnarlo in soggiorno. I residenti e l'infermiera hanno qualche livido; Mary ha il naso rotto. Mary chiede: "Perché si comporta così?"

Storia e diagnosi

Jake McKnight è un ingegnere in pensione di 59 anni. Ha sposato Helen dopo la scuola di specializzazione, ha due figlie sposate e un nipote. La sua famiglia lo descrive come un marito e un padre gentile, devoto e amorevole. Per 25 anni è stato un rispettato vicepresidente di un importante produttore di aeromobili. Jake suonava la chitarra con una band locale nei fine settimana e si divertiva a giocare e allenare il calcio. I suoi amici lo descrivono come leale, amante del divertimento e affidabile.

La sua famiglia, amici intimi e colleghi di lavoro hanno notato alcuni cambiamenti nella sua personalità circa cinque anni fa. Se aveva difficoltà a farsi capire o doveva aspettare, diventava frustrato. Questi incidenti erano sporadici e per la maggior parte del tempo conservava la sua solita personalità. Più o meno nello stesso periodo ha iniziato a perdere le riunioni e le scadenze dei progetti sul lavoro. La risposta di Jake era sempre la stessa: "Ci arriverò". Alla fine, è stato incoraggiato ad andare in pensione anticipata. La sua famiglia pensava che i suoi comportamenti fossero il risultato dello stress legato al lavoro. Gli è stato prescritto Ativan per il suo stress, che in realtà ha aumentato la sua ansia. Ha continuato a suonare nella band e guardare il calcio. Jake non poteva più allenare o giocare a calcio a causa della sua ansia

Helen ha dovuto continuare a lavorare, il che ha lasciato Jake a casa da solo. Jake iniziò ad avere scoppi di agitazione verbale. Avrebbe urlato a Helen se non fosse tornata a casa ogni giorno all'ora esatta. I loro figli hanno convinto Helen a programmare un esame diagnostico completo per Jake. Sulla base della sua storia di cambiamenti comportamentali, esami fisici e neurologici, test neuropsicologici e risultati di imaging cerebrale, è stata fatta una diagnosi di probabile variante comportamentale FTD (bvFTD). I sintomi più importanti di Jake ei sintomi più dirompenti per la sua famiglia erano legati alla sua ansia e agitazione nelle interazioni interpersonali.

La sua famiglia ha anche notato che Jake sembrava emotivamente chiuso e ignorava suo nipote. Ha iniziato ad alzarsi durante la notte, a vagare per la casa e a riordinare costantemente gli oggetti negli armadi, nel frigorifero e negli armadi. Inoltre, ha smontato gli elettrodomestici, il che ha causato problemi di sicurezza. Ha avuto esplosioni verbali quando Helen ha cercato di reindirizzarlo. Senza preavviso, ha gridato durante le partite di calcio o se n'è appena andato. Inoltre, la sua igiene personale era diminuita ed era resistente all'aiuto di Helen. Gli è stato prescritto un sonnifero e ha ricominciato con Ativan che non ha aiutato. Gli è stato quindi prescritto Seroquel, un farmaco antipsicotico atipico, che ha diminuito parte della sua ansia e agitazione.

Comportamento aggressivo episodico

In diverse occasioni, Helen tornò a casa e scoprì che Jake aveva rotto le sedie della sala da pranzo e altri mobili per la casa. Quando glielo chiedeva, si arrabbiava e urlava. Un giorno lei fece la domanda e lui la inseguì per tutta la casa. Si è chiusa in camera da letto. Jake fece un buco nella porta e continuò a urlare. Helen ha chiamato la polizia e Jake è stato ricoverato nell'unità psichiatrica. Lo psichiatra dell'ospedale aggiustò i suoi farmaci. L'incidenza delle esplosioni è diminuita con i farmaci e il setting strutturato. Ha raccomandato che Jake fosse ricoverato in una struttura di assistenza specializzata.

Dopo l'incoraggiamento delle loro figlie, Helen ha trasferito Jake in una comunità per la cura della memoria. Al momento del trasferimento, la sua famiglia e il medico curante della struttura hanno incontrato il personale. Helen aveva completato e discusso il Daily Care Snapshot Tool dell'AFTD, e insieme il team ha sviluppato un piano di cura, con comportamenti specifici che potevano essere previsti, possibili fattori scatenanti e approcci. Il Piano di cura è stato rivisto con tutto il personale.

Di tanto in tanto Jake afferrava i residenti e non li rilasciava facilmente. Il personale ha osservato che i suoi comportamenti aumentavano quando i residenti erano molto vicini, quando doveva aspettare i pasti o quando c'era un forte rumore. Ha resistito ai tentativi di cura personale. Cercare di stringergli la mano o toccargli la spalla rendeva Jake ansioso. Sembrava capire il personale, ma aveva problemi a portare a termine i compiti in modo indipendente. Non poteva sedersi su una sedia, per esempio, senza specifiche istruzioni verbali. Mentre i fattori scatenanti sono stati identificati per molti dei comportamenti di Jake, c'erano anche comportamenti casuali e spontanei.

Il personale ha lavorato a stretto contatto con Helen e lo psichiatra della struttura riguardo agli approcci e agli aggiustamenti terapeutici. Mentre Ativan e Haldol aumentavano i comportamenti negativi di Jake, Depakote e Seroquel li diminuivano. Gli approcci comportamentali includevano stabilire una routine quotidiana prevedibile, incoraggiarlo a camminare nel cortile protetto e fornire un pallone da calcio da calciare; permettendogli di fare un pisolino ovunque si sentisse a suo agio; e fornendo assistenza immediata per i pasti e il bagno. Le sfide includevano tenere i residenti lontani da lui quando la sua ansia o aggressività aumentavano e l'incapacità di fornire a Jake un'attenzione immediata quando altri residenti avevano bisogno di aiuto. Diversi membri del personale hanno osservato che Jake era diverso dagli altri residenti. Era più giovane, più forte e a volte dava quello "sguardo vuoto e spaventoso". Il personale ha espresso preoccupazione e un certo timore di non sapere cosa avrebbe fatto dopo. A causa di episodi di aggressione fisica e problemi di sicurezza, Jake è stato ricoverato più volte presso l'Unità Comportamentale Geriatrica per l'osservazione e l'adeguamento farmacologico.

Helen era in conflitto su alcuni dei comportamenti di Jake; li vedeva in modo diverso dal personale. Dal momento che erano incoerenti, ha osservato che pensava che Jake si stesse "comportando così solo per poter tornare a casa". Pensava anche che i farmaci causassero alcuni dei suoi problemi. Helen ha portato Jake da un altro psichiatra che ha scritto un ordine per diminuire il suo Seroquel e Depakote. Questo è stato presentato al suo medico curante presso la struttura che non voleva diminuire i farmaci. Tuttavia, alla fine ridusse i dosaggi in base alle raccomandazioni dello psichiatra e all'insistenza di Helen.

"Perché si comporta così?" Revisione dell'incidente

La mattina in cui gli operatori sanitari hanno chiamato le infermiere per chiedere assistenza, Jake sembrava più ansioso. Il personale notturno ha riferito che non aveva dormito bene. La colazione è stata servita con qualche minuto di ritardo. Jake stava camminando avanti e indietro nella sala da pranzo, avvicinandosi ai residenti e chiedendo cibo. Ha afferrato un residente che gli ha urlato contro e un altro che non ha risposto. Quando Mary, la badante, gli prese la mano per reindirizzare da uno dei residenti, si voltò e le diede un pugno.

Dopo aver esaminato l'incidente precedente, il personale ha identificato fattori scatenanti comportamentali che includevano Jake che non dormiva bene e aumento dell'ansia. Una ragione per la sua insonnia potrebbe essere stata che un nuovo assistente lo ha incoraggiato a dormire nella sua stanza invece che sulla sedia del soggiorno. Anche la colazione era leggermente in ritardo e gli operatori sanitari non hanno avuto la possibilità di servirgli cereali e succhi fino all'arrivo della colazione completa (non è la sua solita routine). Inoltre, Jake ha recentemente avuto una diminuzione di diversi farmaci.

Mary era preoccupata per la sicurezza degli altri residenti, quindi gli prese la mano per reindirizzarlo. Dal momento che il contatto ha innescato i comportamenti aggressivi di Jake, si è voltato e di riflesso le ha dato un pugno. Un'infermiera si precipitò in sala da pranzo per assistere, e questo avrebbe potuto sopraffare Jake; ha poi cercato di colpirla con una sedia. L'altra infermiera prese il sopravvento, usando una voce calma e diretta, e fornì singole frasi per scortare Jake dalla sala da pranzo al soggiorno, dove il cuoco aveva preparato la colazione.

Jake è stato riammesso all'Unità Comportamentale Geriatrica per aggiustamento farmacologico. È stato anche valutato e curato per il dolore, secondario a precedenti infortuni calcistici. Il personale ha incontrato il medico di Helen e Jake e tutti hanno concordato un aumento dei dosaggi di Depakote e Seroquel. Due approcci sono stati aggiunti al suo piano di cura: servire i pasti a Jake in soggiorno se è ansioso e somministrare un antidolorifico prima della cura personale. Jake è stato anche visto da Physical Therapy per la gestione del dolore. Il Piano assistenziale rivisto è stato rivisto con tutto il personale ed è stato implementato un processo per rivedere il Piano con il nuovo personale. Con questi cambiamenti e la revisione in corso, l'ansia di Jake è diminuita e non ha avuto comportamenti fisicamente aggressivi in questo trimestre.

Domande per la discussione
(Utilizzare per la formazione in servizio del personale o in situazioni specifiche per i residenti.)

1) Quali sono gli esempi dell'aggressività di Jake?

Ha urlato a Helen; ha rotto le sedie della sala da pranzo e altri mobili per la casa; ha fatto un buco nella porta; ha causato lesioni fisiche afferrando e ammaccando altri residenti e prendendo a pugni Mary; ha minacciato fisicamente Helen inseguendola per casa; ha cercato di colpire l'infermiera con una sedia; e ha resistito alle cure con esplosioni verbali e fisiche.

2) Ci sono stati fattori scatenanti per i comportamenti aggressivi di Jake?

Jake è diventato visibilmente frustrato quando ha dovuto aspettare i pasti o ricevere attenzioni/risposte dal personale o dai residenti; quando lui
non è riuscito a completare una richiesta verbale, come sedersi su una sedia; rumori forti, come i residenti che parlano o urlano; troppa stimolazione dall'ora dei pasti e dalle attività di gruppo; e le persone che si avvicinavano troppo a lui o lo toccavano era travolgente. Era resistente alle cure personali. Non voleva spostarsi dal soggiorno alla sua stanza se stava dormendo.

3) Quali approcci sono stati i più vantaggiosi per la famiglia di Jake e lo staff?

Jake ha risposto meglio in un ambiente tranquillo con pochi stimoli; istruzioni verbali calme e singole; nessun/minimo contatto; una routine consolidata; un'opportunità per camminare e calciare il pallone nel cortile; antidolorifici prima della cura personale; Fisioterapia, e dormire in soggiorno, o nella sua stanza, con la musica.

4) Quali sono state le chiavi del successo di Jake's Plan of Care?

La famiglia, il medico e il personale di Jake hanno discusso la sua storia, la diagnosi, i sintomi, il reggimento di farmaci e gli approcci e hanno concordato un piano di cura che affrontasse il bisogno di cure supervisionate di Jake, il desiderio di Helen di averlo nel programma e le preoccupazioni della struttura. Ciò si verificava al momento del trasloco, ogni trimestre e ogni volta che si verificava un cambiamento nelle sue condizioni. Lo sviluppo di interventi incentrati sulla persona e sulla famiglia è stato fondamentale per affrontare tutte le preoccupazioni. Il Piano di assistenza è stato rivisto e discusso con tutto il personale.