Registration: AFTD 2025 Education Conference

Formulaire d'inscription à la conférence éducative de l'AFTD 2025

Renseignements personnels

Prénom

Nom de famille

E-mail

Type d'adresse

États-UnisInternational

Adresse de rue

Ville

État

Code postal

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Ville

État/Comté/Région/Département

Pays

Je suis un:

Personne touchée par la DFT (par exemple, personne diagnostiquée, membre de la famille, ami, etc.)Professionnel

Veuillez choisir la catégorie qui décrit le mieux votre lien avec FTD :

Personne vivant avec la DFTPartenaire de soins/aidantMembre de la famille/amiAncien partenaire de soins/aidantIntéressé par la FTD familialeAucune des réponses ci-dessus

Veuillez choisir la catégorie qui décrit le mieux votre orientation professionnelle sur FTD :

Médecin PsychologueThérapeuteInfirmièreTravailleur socialGestion de la santé / AdministrationPrestataire de soins professionnelChercheur - Milieu universitaireChercheur - Industrie Pharma/BiotechAutre

Veuillez préciser votre orientation professionnelle :

Veuillez nous indiquer le nom de votre employeur (le cas échéant) :

Comment allez-vous participer à la Conférence?

En personnePratiquement

Comment avez-vous entendu parler de cet événement AFTD ?

Courriel promotionnel de l'AFTDPublication sociale d'AFTDD'une personne ou d'une famille touchée par la FTDMes réseaux professionnelsD'un collègueSite Internet de l'AFTDAutre

Veuillez préciser comment vous avez entendu parler de l'AEC 2025

Informations Complémentaires

Présentation clinique de la FTD (si connue) :

Variante comportementale FTD (bvFTD)Syndrome corticobasal (CBS/CBD)FTD-ALSAphasie progressive primaire (APP)Paralysie supranucléaire progressive (PSP)Je ne sais pasJe préfère ne pas répondre

Année du diagnostic :

Année seulement.

La FTD est-elle héréditaire dans la famille ?

OuiNonJe ne sais pas

La personne atteinte de FTD est-elle un vétéran américain ?

OuiNon

Course

Comment vous identifiez-vous ?

Américain d'origine asiatique/Insulaire du Pacifique/AsiatiqueNoir/Afro-américain/AfricainAmérindien/IndigèneBlanc/EuropéenMultiracialInconnueRefuser de déclarer

Origine ethnique

Comment vous identifiez-vous ?

Hispanique/Latino/Latina/LatinxNon hispanique/Latino/Latina/LatinxMultiethniqueInconnueRefuser de déclarer

Âge:

18-2425-3435-4445-5455-6465-7475-8485+

Identité de genre :

Comment vous identifiez-vous ?

HommeFemelleNon binaireRefuser de déclarer

Si vous partagez une adresse e-mail avec votre partenaire de soins ou une personne diagnostiquée avec une DFT veuillez les ajouter ici, sinon ils doivent s'inscrire séparément.

Oui, veuillez ajouter un invitéNon, je ne partage pas d'e-mail avec mon partenaire de soins ou la personne diagnostiquée avec une DFT

Prénom

Nom de famille

Si vous souhaitez demander un logement ou pour vous renseigner sur l'accessibilité, veuillez sélectionner OUI en réponse à cette question.

OuiNon

Veuillez décrire les aménagements dont vous aurez besoin pour participer.

Tous les repas seront sans soja ni noix. Si vous avez des préférences alimentaires particulières, veuillez cocher toutes les cases qui s'appliquent :

Aucune restrictionVégétarien/végétalienSans glutenSans produits laitiersHalal/Cacher

Êtes-vous un bénévole, un conseiller ou un collecteur de fonds de l'AFTD ?

OuiNon

Le jeudi 1er mai, de 18h30 à 20h00 MT, l'AFTD organise notre réception annuelle d'appréciation pour nos bénévoles, conseillers et collecteurs de fonds et nous serions ravis que vous y assistiez !

Je serai là!Je ne peux pas venir.

Informations requises

Consentement et décharge : Je suis conscient que la conférence sur l'éducation 2025 de l'AFTD sera diffusée en direct et que la vidéo et l'audio de l'événement seront enregistrés, archivés et partagés avec le public. Je comprends qu'AFTD aura tous les droits, titres et intérêts sur toutes les images prises par notre personnel ou nos sous-traitants pendant cet événement. J'autorise par la présente AFTD à utiliser toute photographie, capture vidéo ou citation de moi qui devrait apparaître dans le cadre de cet événement, dans toute communication et publication liée à la mission après cette conférence, si AFTD choisit de le faire.

Oui, je suis d'accord avec cette politique.Non, je ne consens pas.

Je souhaite recevoir les dernières nouvelles, ressources et informations de l'AFTD.

OuiNon

Événements en personne :

Personnes atteintes de la DFT Partenaire de soins sociaux - Jeudi 1er mai de 16h30 à 18h30

Cet événement a atteint sa capacité maximale et ne peut plus accepter de participants. Nous encourageons les gens à se connecter avec d'autres personnes à FTD dans les arts événement se déroulant dans le hall de l'hôtel.

Symposium sur la FTD génétique - Jeudi 1er mai de 13h00 à 17h00

Je serai présent

Cercles d'histoires (capacité maximale 40) - Vendredi 2 mai de 13h15 à 15h15

Cet événement, dirigé par les conteuses expérimentées Aisha Adkins et Diana Gonzalez-Morett, a atteint sa capacité maximale et ne peut plus accepter de participants.

Souhaitez-vous soutenir la conférence sur l’éducation ?

Les contributions de nos généreux donateurs permettent à l'AFTD d'organiser cet événement essentiel et d'offrir une inscription gratuite à tous ceux qui souhaitent y participer, en personne et en ligne. Si vous souhaitez faire un don pour soutenir notre conférence sur l'éducation et notre mission, veuillez saisir un montant ci-dessous et un membre de notre équipe de développement vous contactera pour le paiement.

Oui, je souhaite faire un don.

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