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Detección y diagnóstico de FTD

Hasta que existan biomarcadores aprobados para respaldar el diagnóstico preciso de la degeneración frontotemporal (DFT), los diagnósticos seguirán dependiendo de evaluaciones integrales realizadas por médicos capacitados y conocedores. Pero tales evaluaciones son notoriamente difíciles de obtener: en promedio, obtener un diagnóstico de FTD demora 3,6 años después de la aparición de los síntomas. Y esos síntomas pueden superponerse con otras afecciones más comunes, que van desde la enfermedad de Alzheimer y Parkinson hasta afecciones como la depresión o el trastorno bipolar.

Esta edición de Partners in FTD Care se centra en aspectos de la detección y el diagnóstico de FTD que pueden ser particularmente desafiantes para los médicos de atención primaria, destacando la necesidad de mejorar el diagnóstico de FTD para impactar positivamente la atención y acelerar la investigación de tratamientos. Además, el número enumera recursos que pueden ayudar con la detección, ayudar a diferenciar la FTD de los trastornos psiquiátricos y discutir la importancia de la participación de la familia en la evaluación. También incluye una entrevista con un médico diagnosticado con un trastorno FTD que reconoce que tomó demasiado tiempo, a pesar de que trabajaba en el sector de la salud.

La AFTD está trabajando para acelerar los diagnósticos precisos de FTD, brindando a las familias más tiempo valioso para controlar mejor la enfermedad, conocer los riesgos genéticos potenciales, considerar la participación en investigaciones y planificar su futuro.

El imperativo científico de un diagnóstico preciso de FTD: mejorar la atención y acelerar la investigación sobre el tratamiento

En 2021, la AFTD organizó una reunión sobre desarrollo de fármacos centrado en el paciente (PFDD) dirigida externamente. Establecidas por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) en 2012, las reuniones de PFDD garantizan que las experiencias de las personas afectadas por enfermedades específicas se incorporen en la toma de decisiones de la FDA sobre la aprobación de medicamentos. Durante la reunión organizada por la AFTD de 2021, personas con experiencia vivida de FTD le dijeron repetidamente a la FDA sobre la importancia de diagnósticos precisos y oportunos:

“Después de que le hicieran pruebas cognitivas, su médico dijo: 'No pasaba nada'. Sin embargo, le recetaron Namenda y Aricept”.

"El diagnóstico tardó un par de años y abarcó desde estrés genérico hasta ansiedad y depresión relacionadas con la menopausia, tiempo durante el cual sus síntomas no fueron tratados y continuaron volviéndose más extremos".

“El diagnóstico temprano es lo que realmente nos ayudó. Y luego lo inscribieron en un ensayo clínico con un medicamento que realmente le devolvió el sentido del humor y su capacidad de ser afectuoso”.

“Ella recibió un diagnóstico, pero ya estaba en las últimas etapas de FTD... Es similar a lo que otras personas han dicho, en realidad. Nos llevó mucho tiempo conseguir un diagnóstico. Y cuando lo hizo, básicamente nos dijeron que no hay mucho que podamos hacer ahora, aparte de tener buena suerte”.

La DFT, con sus síntomas heterogéneos que pueden imitar una serie de otros trastornos, puede ser difícil de diagnosticar para los profesionales de la salud, ya que el proceso de diagnóstico promedio demora 3,6 años en promedio y las visitas a tres o más médicos no son infrecuentes.1

La investigación de la AFTD encontró que 44% de los encuestados informaron haber recibido un diagnóstico inicial que difería del FTD, incluido el Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, la ansiedad, la depresión o el trastorno bipolar, así como la menopausia o la crisis de la mediana edad.2 Además de causar frustración y estrés en las familias, los diagnósticos erróneos también significan que las personas con FTD se ven privadas de atención de apoyo adecuada y pueden estar recibiendo intervenciones que están contraindicadas para la FTD. Los medicamentos aprobados para la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, pueden ser ineficaces o incluso exacerbar los síntomas cognitivos y conductuales cuando se administran a alguien con patología FTD.3,4

Con la creciente disponibilidad de ensayos clínicos sobre FTD, los diagnósticos precisos son aún más críticos. Las opciones actuales de ensayos clínicos para personas con FTD incluyen terapias sintomáticas y modificadoras de la enfermedad, que abarcan todo el espectro de fenotipos clínicos de FTD. Si los ensayos clínicos inscriben a personas con un diagnóstico incorrecto y una fisiopatología subyacente, los investigadores no pueden determinar si los efectos del tratamiento, o la falta de ellos, se deben a la intervención o a la heterogeneidad del grupo de participantes.

Esta cuestión es válida en todas las investigaciones sobre la demencia. Según el Dr. Jeffrey Cummings de la Clínica Cleveland, “a un 25% de familias se les ha dicho que su ser querido tiene la enfermedad de Alzheimer y no es así... lo que también significa que hasta un 25% de personas que participan en algún tipo de ensayo clínico no lo hacen”. En realidad, no tengo la enfermedad de Alzheimer”.5 En una enfermedad rara como la DFT, en la que los investigadores reclutan muestras de tamaño mucho más pequeño, la variabilidad individual tiene un impacto significativo en los datos. Muchos ensayos clínicos actuales se centran en la DFT causada por genes específicos o en la fisiopatología subyacente, lo que subraya la importancia no sólo de un diagnóstico clínico preciso, sino también del estado genético y la patología potencial.6 Además, para que las personas puedan participar en ensayos clínicos sobre FTD, su diagnóstico de FTD debe realizarse en las primeras etapas de la progresión de la enfermedad. Muchas personas informan que cuando recibieron el diagnóstico, la FTD de su ser querido estaba demasiado avanzada como para hacer posible la participación en la investigación.

Por lo tanto, existen varias razones por las que el acceso oportuno a diagnósticos precisos de FTD es fundamental. Sin embargo, la vacilación de los profesionales de la salud a la hora de revelar diagnósticos de demencia está bien documentada. El Informe Mundial sobre el Alzheimer de 2019 señaló que el 62% de los proveedores de atención médica en todo el mundo consideran la demencia como una parte normal del envejecimiento.7 Un estudio de 2015 encargado por la Asociación de Alzheimer encontró que las tasas de divulgación (el porcentaje de personas diagnosticadas y familias informaron sobre un diagnóstico que estaba documentado en sus registros médicos) para la enfermedad de Alzheimer (45%) y otras demencias (27%) estaban muy por debajo de las de aquellos de otras afecciones médicas, incluido el cáncer (84-96%) y la enfermedad de Parkinson (72%).8

Afortunadamente, existen herramientas que ayudan a los médicos a realizar un diagnóstico preciso de la FTD. Si bien no existe una prueba de diagnóstico única, el diagnóstico generalmente incluye un historial médico y un examen neurológico, pruebas neuropsicológicas, neuroimagen y análisis de sangre. Como un subconjunto importante de FTD es causado por genes autosómicos dominantes, los proveedores de atención médica deben considerar el asesoramiento genético para personas con sospecha de FTD. Además, los estudios de historia natural están descubriendo biomarcadores prometedores de neuroimagen, suero y LCR que pronto podrían tener utilidad diagnóstica.9,10 Finalmente, es fundamental comunicar el diagnóstico de FTD de una manera que pueda ser entendido tanto por la persona con FTD como por su familia. Considere un enfoque centrado en la persona para dicha divulgación, uno que incluya establecer una buena relación, adaptar su lenguaje, involucrar al cuidador y hacer un seguimiento para garantizar que la familia comprenda la información que usted proporcionó.11,12

Entrevista de la AFTD: Seth L. Stern, MD

El Dr. Seth Stern vive con un diagnóstico de afasia primaria progresiva, una forma de FTD que erosiona gradualmente la capacidad de hablar y comprender el lenguaje hablado y escrito. En mayo de 2023, el Dr. Stern, ex obstetra y ginecólogo, contó la historia de su diagnóstico al Wall Street Journal, que publicó un artículo sobre él titulado “Algo andaba mal con el Dr. Stern. Nos llevó cinco años descubrirlo”. La AFTD habló con el Dr. Stern en julio de 2023 para obtener más información; A continuación aparece una versión editada de esa conversación.

AFTD: ¿Cuáles fueron los primeros síntomas más preocupantes? ¿Las cosas que te hicieron pensar que algo andaba mal?

Dr. popa: Al principio se trataba de buscar palabras. No podía pensar en la palabra "mantequilla"; En otra ocasión no pude pensar en la palabra para "lavadora". Luego comencé a hacer otras cosas que eran muy inusuales para mí. Soy cirujano desde hace más de 37 años y soy muy particular: pongo los puntos sobre las íes y cruzo las T. Pero comencé a hacer cosas que eran a la vez inusuales y atípicas. Por ejemplo, hice café y se me olvidó poner la taza debajo por donde sale el agua caliente. Una vez dejé la puerta de entrada abierta por la noche; una vez salí de mi auto sin apagarlo.

En 2017 comencé a registrar todos estos cambios en mi celular. Ese mismo año, fui atendido por un neurólogo que me hizo pruebas cognitivas y una resonancia magnética, pero nada en mis resultados fue significativo. Así que me concentré en ser más cuidadoso. Me aseguraba de cerrar la puerta con llave por la noche; Cuando usé la estufa verifiqué que todos los diales estuvieran apagados. Y me aseguré de que cuando me operaran estuviera a la altura y fuera aún más cuidadoso.

Sin embargo, a partir de julio de 2021, las cosas realmente empezaron a progresar. Encontrar palabras y completar oraciones se volvió mucho más problemático, y las cosas que habían sido muy comunes para mí comenzaron a volverse mucho más difíciles, específicamente la cirugía. Para mí operarme siempre fue muy relajante. Tarareaba o cantaba todo el tiempo y no tenía que pensar en lo que hacía paso a paso; fue simplemente automático. Pero luego comencé a descubrir que tenía que pensarlo dos veces.

Siempre me había encantado ir al hospital y cuidar a mis pacientes. Sería una de las primeras personas en entrar y una de las últimas en salir. Pero comencé a desarrollar apatía: no tenía ese deseo de llegar temprano o quedarme hasta tarde. Empecé a preguntar a las enfermeras: "¿A qué hora terminamos?" o "¿Cuántos pacientes más nos quedan?" Esa fue una gran diferencia: pasar de estar preocupado por los pacientes a estar, bueno, “¿a qué hora termino hoy?” Simplemente perdí ese deseo.

En ese momento fui nuevamente atendido por el neurólogo, quien me repitió una prueba cognitiva; Obtuve 29 de 30 preguntas correctas. Le hicieron análisis de sangre y otra resonancia magnética cerebral, pero no resultó nada significativo. Me dijo: “Pareces estar bien. Lo único que queda por hacer es la tomografía por emisión de positrones, pero realmente no la necesitas porque parece que estás bien”. Le dije: "No, siento que algo anda mal y me gustaría hacerme la exploración". Me hicieron el escáner cerebral en abril de 2022 y mostró cambios significativos en las regiones frontotemporales. El neurólogo me llamó más tarde (ni siquiera me lo dijo en persona) y me dijo que tengo FTD, que necesito que me vea un especialista neurocognitivo y que tenga una buena vida.

Esta noticia fue muy, muy perturbadora. Mi plan general era continuar practicando la medicina otros 10 a 15 años... en lugar de eso, me jubilé en mayo de 2022.

AFTD: ¿Fue útil obtener un diagnóstico o preferiría no haberlo sabido?

Dr. popa: Es curioso: si no me hubiera hecho la tomografía por emisión de positrones, no habría sabido que tenía FTD y podría haber seguido haciendo lo que estaba haciendo: atender pacientes, realizar cirugías. Entonces, saberlo al menos fue beneficioso porque nadie resultó herido. Desafortunadamente, descubrirlo – especialmente con esta condición que no tiene tratamiento ni cura médica o quirúrgica – es difícil, porque ahora estás viviendo con un límite de tiempo, y en x número de años la demencia progresará y empeorará significativamente, y mi La vida útil será mucho más corta de lo deseado. Es muy, muy difícil vivir con eso. No es raro que piense en ello a diario.

Por otro lado, obtener un diagnóstico me permitió hacer planes para mis futuras necesidades de atención médica. Me aseguré de que mi poder de salud, mi testamento y mis inversiones financieras estuvieran atendidos. Y comencé a educar a otros sobre la FTD y otros trastornos neurodegenerativos.

AFTD: ¿Qué dirías sobre cuánto tiempo llevó obtener un diagnóstico? Fueron necesarios varios años. ¿Desearía haberlo sabido más temprano que tarde?

Dr. popa: Me las arreglé bastante bien con mis actividades diarias hasta mediados de 2021, cuando las cosas progresaron dramáticamente. A partir de ahí me diagnosticaron en menos de un año. Pero soy médico y cirujano. Para la persona promedio que no conoce personalmente a los neurólogos, puede enfrentar el problema de tener un médico que no esté realmente informado sobre la FTD. O tal vez tengan familiares que les digan: “Oh, estás envejeciendo; Se espera cierta disminución”. O no hay un neurólogo donde viven y tienen que conducir de 100 a 200 millas para ver uno. O su seguro no cubre las pruebas que necesitan. Todos estos son temas diferentes, desafortunados y complicados.

Tener a alguien que participe en su atención o que lo represente cuando acuda a estas citas médicas es muy beneficioso. También lo fue el hecho de que llevaba un diario para registrar mis cambios. Y si no hubiera presionado para que se hiciera esa tomografía por emisión de positrones, no se habría hecho. Si los pacientes no tienen a alguien con ellos cuando son atendidos o evaluados, fácilmente podrían ser persuadidos de no someterse a las pruebas necesarias. Esa persona puede decirle al médico: "Mira, él o ella está experimentando tal o cual cosa; por eso estamos aquí". Personalmente, sé que si no hubiera insistido en que había un problema, mi FTD no habría sido diagnosticada.

Distinguir la variante conductual de la DFT de los trastornos psiquiátricos

Distinguir la variante conductual de la DFT (vcDFT), el subtipo más común de DFT, de los diagnósticos psiquiátricos (como depresión, trastorno bipolar o esquizofrenia) puede resultar extremadamente difícil. Muchos síntomas (desinhibición, apatía, pérdida de empatía) son comunes tanto a la bvFTD como a ciertos trastornos psiquiátricos, lo que lleva a los médicos a diagnosticar inicialmente estos últimos hasta que la bvFTD de una persona se revela gradualmente. Sin embargo, obtener un diagnóstico preciso es crucial debido al pronóstico drásticamente diferente de la bvFTD, las diferencias en el manejo de la enfermedad, las necesidades específicas de la enfermedad en materia de asesoramiento familiar y educación de los cuidadores, y la planificación financiera y a largo plazo. También es de vital importancia identificar con precisión la bvFTD lo antes posible para que las personas diagnosticadas puedan considerar una posible participación en ensayos clínicos y conocer las causas genéticas de la FTD.13

El diagnóstico de bvFTD sigue siendo un desafío debido a la precisión limitada de las neuroimágenes en las primeras etapas de la enfermedad y la ausencia de biomarcadores y, por lo tanto, depende de la evaluación clínica.13 Los criterios diagnósticos para un diagnóstico probable de bvFTD requieren evidencia de atrofia en los lóbulos frontales y/o temporales del cerebro como se ve en la resonancia magnética, junto con la presentación de tres de los siguientes seis síntomas: desinhibición conductual, apatía sin tristeza, pérdida de empatía, disfunción ejecutiva, hiperoralidad y conductas compulsivas. La bvFTD, una enfermedad progresiva, puede aparecer de maneras sutiles que a menudo son identificadas primero por los miembros de la familia.

Algunas preguntas que los médicos pueden hacer al intentar diferenciar la bvFTD de los trastornos psiquiátricos son:

  • ¿A qué edad comenzaron los síntomas?
  • ¿Hay síntomas cognitivos? ¿Están empeorando?
  • ¿El individuo con síntomas se cae con frecuencia o se queja de debilidad muscular?
  • ¿Los síntomas aparecen tarde en la vida por primera vez?
  • ¿La familia presenta mayor angustia?
  • ¿El individuo con síntomas muestra una falta de comprensión de los cambios en su salud?

Si se sospecha bvFTD, remita a la persona con síntomas a un neurólogo u otro especialista neurológico, como un neuropsiquiatra, un neuropsicólogo o un neurólogo conductual. Los especialistas de FTD se pueden encontrar en el Sitio web de la AFTD.

Para obtener más información, mire "Distinguir bvFTD de los trastornos psiquiátricos”, presentación realizada por Ted Huey, MD, en la Conferencia de Educación de la AFTD de 2022. El Dr. Huey es el Director del Programa de Memoria y Envejecimiento del Butler Hospital, afiliado a la Facultad de Medicina Warren Alpert de la Universidad de Brown.

Para obtener más información sobre los criterios de diagnóstico de bvFTD, descargue las listas de verificación de diagnóstico de la AFTD.

Detectar y diferenciar temprano los síntomas de la demencia

El primer paso hacia un diagnóstico preciso para quienes experimentan síntomas de degeneración frontotemporal (DFT) es el reconocimiento temprano por parte de la persona y/o su familia de que algo anda mal, lo que lleva a una cita oportuna con su médico para una evaluación. Esto le da al médico la oportunidad de evaluar los síntomas en relación con una base cognitiva y conductual establecida. La evaluación temprana, que idealmente incluirá a un familiar cercano, que pueda hablar de manera más objetiva sobre cualquier cambio detectado en la persona que experimenta los síntomas, puede ayudar a diferenciar entre FTD y otras demencias, como el Alzheimer.

Los siguientes recursos se proporcionan para apoyar el reconocimiento y la evaluación oportunos de los síntomas de FTD en el entorno de atención primaria.

SEMINARIOS WEB DE LA AFTD

Seminario web de educación para profesionales de la salud de la AFTD: Diferenciación de la variante conductual de la FTD del Alzheimer y otros trastornos

Este Seminario web de la AFTD de febrero de 2023 fue presentado por el experto en FTD, Dr. Howard Rosen, neurólogo conductual y director asociado del Centro de Investigación de la Enfermedad de Alzheimer de la Universidad de California en San Francisco. Aquí, presenta un enfoque claro para comprender la bvFTD y diagnosticarla y diferenciarla de la enfermedad de Alzheimer, otras demencias y afecciones psiquiátricas.

Seminario web de educación para profesionales de la salud de la AFTD: Tratamiento de la degeneración frontotemporal variante del comportamiento

El Dr. Simon Ducharme, neuropsiquiatra, investigador y experto especializado en FTD, presenta las consideraciones de tratamiento para los síntomas de bvFTD, así como enfoques no farmacológicos para el manejo de la enfermedad en este Seminario web de la AFTD de abril de 2023. También analiza los tratamientos farmacológicos para síntomas conductuales comunes como apatía, agitación, ansiedad y conductas obsesivo-compulsivas, así como la falta de evidencia de tratamientos aprobados para el Alzheimer en FTD.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO PARA LOS SUBTIPOS DE FTD

  • bvFTD – Rascovsky, K, Hodges, JR, Knopman, D, Méndez, MF, et al. Sensibilidad de los criterios diagnósticos revisados para la variante conductual de la demencia frontotemporal. Cerebro. Septiembre de 2011; 134:2456 – 2477.
  • PPA - Gorno-Tempini, ML, Hillis, AE, Weintraub, S, Kertesz, A. Clasificación de la afasia primaria progresiva y sus variantes. Neurología. 15 de marzo de 2011; 76: 1006 – 1014.
  • PSP – Höglinger, GU, Respondek, G, Stamelou, M, Kurz, C, et al. Diagnóstico clínico de parálisis supranuclear progresiva: criterios de la Movement Disorder Society. Trastornos del movimiento. junio de 2017; 32: 853-864.
  • CBD – Armstrong, MJ, Litvan, I, Lang, AE, Bak, TH, et al. Criterios para el diagnóstico de la degeneración corticobasal. Neurología. 2013; 80: 496 – 503.
  • FTD-ELA – Strong, MJ, Abrahams, S, Goldstein, LH, Wooley, S, et al. Trastorno del espectro frontotemporal de esclerosis lateral amiotrófica (ELA-FTSD): criterios de diagnóstico revisados. Esclerosis lateral amiotrófica y degeneración frontotemporal. 12 de junio de 2017; 18: 153-174.

LISTAS DE VERIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICO DE LA AFTD

Estas listas de verificación están diseñadas para que tanto las familias como los médicos identifiquen y analicen los síntomas de los dos tipos más comunes de FTD: variante conductual de FTD (bvFTD) y afasia primaria progresiva (PPA). También disponible en español. Visita theaftd.org/what-is-ftd/ftd-diagnostic-checklist descargar.

RECURSOS ADICIONALES

Kit de herramientas para la evaluación de quejas cognitivas de la enfermedad de Alzheimer: manual de instrucciones

Desarrollado por los Centros de Enfermedad de Alzheimer de California, una red estatal de 10 Centros de Excelencia para el cuidado de la demencia, este kit de herramientas proporciona a los proveedores de atención primaria las herramientas necesarias para diagnosticar la enfermedad de Alzheimer e identificar otros trastornos cognitivos como la FTD, que requieren derivación a un especialista. Esta guía proporciona un resumen útil de los principales trastornos neurodegenerativos con un resumen de las características clínicas principales que pueden ayudar a distinguirlos.

Guías para proveedores de atención médica de UCSF sobre trastornos FTD

Estas guías específicas para cada trastorno proporcionan a los médicos orientación para el diagnóstico y tratamiento de bvDFT y el no fluido y semántico variantes de PPA.

Anosognosia y la importancia de incluir a los cuidadores familiares en la evaluación

Las personas con FTD pueden presentar un síntoma llamado anosognosia (falta de reconocimiento, percepción o conciencia de su propia condición) y, por lo tanto, pueden ser malos historiadores de su comportamiento y personalidad cambiantes. Por lo tanto, los cuidadores familiares (cónyuges, parejas y otros miembros de la familia que mejor conocen a la persona con FTD) son esenciales para cualquier evaluación integral de FTD. Debido a la anosognosia, los cuidadores familiares a veces pueden estar mejor equipados para describir con precisión las formas en que su ser querido ha cambiado, cuándo comenzaron sus síntomas y cómo esos síntomas han progresado.

Durante una evaluación, los médicos deben ser conscientes de que los informes de los cuidadores familiares pueden no coincidir con los informes de la persona que experimenta síntomas de FTD, y que esto puede deberse a su anosognosia. Los médicos también deben tener en cuenta que es posible que ellos mismos no observen nada "incorrecto". Los primeros síntomas de la DFT, como la apatía o la desinhibición, pueden ser sutiles; Además, las personas con FTD pueden presentarse como “normales” en encuentros breves como las citas con el médico. Los cuidadores familiares y otras personas que conocen bien a la persona están mejor posicionados para describir los síntomas que se presentan en el hogar o en otros entornos públicos y que pueden desviarse de su conducta habitual (incluida la agresión, la apatía o el comportamiento inapropiado/desinhibido).

Cuando hay anosognosia, la persona con síntomas de FTD puede agitarse o frustrarse con sus seres queridos que expresan sus preocupaciones al médico. Cuando sea posible, hable por separado con la persona que acompaña a su ser querido para permitirle hablar libremente y reducir el riesgo de conflicto. Si esto no es posible durante la cita, programe una llamada telefónica de seguimiento, pídale a la persona que complete un cuestionario escrito o pídale que simplemente escriba sus inquietudes.

Referencias

  1. Barker, MS, Dodge, SG, Niehoff, D., Denny, S., Dacks, PA, Dickinson, S., ... y Wheaton, DK (2023). Vivir con degeneración frontotemporal: viaje de diagnóstico, experiencias de síntomas e impacto de la enfermedad.Revista de psiquiatría y neurología geriátrica, 36(3), 201-214.
  2. Asociación para la Degeneración Frontotemporal. (2021, 27 de octubre). Degeneración frontotemporal (DFT): informe de la voz del paciente. https://www.theaftd.org/wp-content/uploads/2021/10/AFTD_Voice-of-the-Patient-Report-10.27.2021.pdf
  3. Gaugler, JE, Ascher-Svanum, H., Roth, DL, Fafowora, T., Siderowf, A. y Beach, TG (2013). Características de los pacientes mal diagnosticados con la enfermedad de Alzheimer y su uso de medicamentos: un análisis de la base de datos NACC-UDS.Geriatría BMC, 13(1), 1-10.
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  8. Asociación de Alzheimer. (2015). Datos y cifras de la enfermedad de Alzheimer. Alzheimer y demencia 2015;11(3)332.
  9. Gifford, Abbott, Nathan Praschan, Amy Newhouse y Zeina Chemali. "Biomarcadores en la demencia frontotemporal: panorama actual y direcciones futuras".Biomarcadores en neuropsiquiatría(2023): 100065.
  10. Heuer, HW, Clark, AL, Brushaber, D., Forsberg, LK, Miyagawa, T., Staffaroni, AM, Huey, ED, Boeve, B., Rosen, HJ, Boxer, AL y Ascot Investigators. (2023). Fenoconversión y progresión de la enfermedad observadas en portadores de mutaciones de degeneración lobar frontotemporal familiar en el Consorcio ALLFTD. Alzheimer y demencia, 19(T1).
  11. King, A. y Hoppe, RB (2013). “Mejores prácticas” para la comunicación centrada en el paciente: una revisión narrativa.Revista de educación médica de posgrado., 5(3), 385-393.
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