Partnere i FTD Care, Vinter 2022
Download hele udgaven (pdf)

De fleste tilfælde af FTD er sporadiske, hvilket betyder, at der ikke er nogen entydig, entydig genetisk årsag. Mange tilfælde siges dog at være familiære: Neurodegenerative sygdomme som ALS, Parkinsons og FTD går igen i hele stamtræet. En række faktorer kan bidrage til en families tilbøjelighed til at udvikle FTD, men den mest direkte årsag er en genetisk variant, som kan arves fra en forælder og overføres til ens børn.

I det følgende casestudie begynder Brian S. at vise FTD-symptomer i 50'erne. Efter at have gennemgået sin families helbredshistorie – som omfatter slægtninge med vagt definerede og udiagnosticerede neurologiske tilstande – udtrykker en genetisk rådgiver bekymring for, at Brians FTD kan være familiær og måske endda have en specifik genetisk årsag. Med den genetiske rådgivers hjælp skal Brians datter Sarah forberede sig på at lære resultaterne af sin fars genetiske test – og så, hvis en genvariant er til stede, beslutte, om hun selv skal testes.

Sagen om Brian S.

Brian S. var en kærlig far og advokat fra en sammentømret familie. Da han var 52, bemærkede hans eneste datter, Sarah, at han virkede mindre interesseret i hende, og at han ikke længere ringede tilbage til hende, når hun forlod voicemails. Hans kone, Rose, fornemmede, at han følte sig overvældet på arbejdet, hvilket var usædvanligt for ham. På sin kones opfordring så Brian sin familielæge, som havde mistanke om, at han kunne opleve jobrelateret stress og angst og opfordrede ham til at meditere og holde hyppigere ferier. Ni måneder senere, efter at Brian begyndte at klæde sig i uvasket tøj, overbeviste hans kone ham om at vende tilbage til lægen for yderligere undersøgelser. En hjerne-CT-scanning gav normale resultater, ligesom rutinemæssigt blodarbejde. Men da hans symptomer forværredes, blev Brian henvist til en specialneurologisk klinik for yderligere evaluering.

Under Brians indledende vurdering på specialklinikken gav en adfærdsneurolog en komplet neuromedicinsk vurdering og gennemgik hans CT-billeder. Selvom CT-scanningen blev rapporteret som "normal", bemærkede neurologen subtile tegn på atrofi i Brians frontallapper. Neurologen sagde, at han havde mistanke om, at Brians symptomer repræsenterede de tidlige stadier af frontotemporal degeneration (FTD) og sørgede for en MRI og detaljeret neuropsykologisk test. Han planlagde en opfølgende aftale om et par måneder for at gennemgå resultaterne.

På tidspunktet for opfølgningsaftalen havde Brian orlov fra sit job. Under hele udnævnelsen sagde Brian, at han ikke forstod, hvorfor han var der, og spurgte flere gange, om han måtte tage hjem. Neurologen forklarede, at hans MR afslørede atrofi af de frontale og temporale områder af hjernen, og at resultaterne af hans neuropsykologiske test også var i overensstemmelse med frontotemporal degeneration. Han sagde, at han var ret sikker på, at Brian havde adfærdsvariant FTD.

Sarah og Rose havde brugt det sidste år på at læse om FTD-symptomer, så denne nyhed overraskede dem ikke. På nogle måder var det en lettelse for dem at få en konkret forklaring på Brians symptomer og en bedre forståelse af, hvad de kunne forvente. Neurologen sagde, at han ville sørge for, at familien taler med klinikkens socialrådgiver for at få oplysninger om yderligere ressourcer og støtte.

Er det genetisk?
Sarah var mere og mere bekymret over, at hendes fars FTD kan have en genetisk årsag, og planlagde en session med en genetisk rådgiver. Den genetiske rådgiver registrerede Brians familiehistorie: hans forældre var i live og havde det godt i slutningen af 70'erne, hans to ældre søskende var ligeledes raske og i 50'erne, og der var ingen kendt familiehistorie med demens eller andre neurologiske lidelser.

Den genetiske rådgiver gav nogle betryggende oplysninger om FTDs genetiske natur. I de fleste FTD-tilfælde, bemærkede hun, er tilstanden sporadisk, hvilket betyder, at det ikke findes i familien. I mellemtiden har nogle mennesker med FTD en familiehistorie med demens, psykiatrisk sygdom eller bevægelsesforstyrrelser såsom ALS eller Parkinsons sygdom; disse tilfælde behandles familiært og afspejler en forhøjet, men uklar, risiko for arv. I en del af disse tilfælde er sygdommen genetisk, eller arvelig, forårsaget af varianter i enkelte gener. Disse tilfælde af genetiske FTD er mistænkt, når nogen rapporterer flere nære slægtninge over flere generationer med FTD eller andre neurodegenerative tilstande.

Efter sessionen brugte Sarah tid på at kontakte sin fars slægtninge for at lære mere om hans families helbredshistorie. Hun kontaktede den genetiske rådgiver for at dele sine resultater. Mens ingen andre i familien var kendt for at have FTD, lærte Sarah, at en af hendes fars onkler var død i 80'erne med "en eller anden form for neurologisk tilstand", der startede blot et par år før han døde og krævede, at han brugte en kørestol. Sarah lærte også, at hendes fars bedstemor udviste "mærkelig adfærd" og levede isoleret, før hun døde i 70'erne.

Sarah var for nylig bekymret over de mulige genetiske implikationer af hendes fars diagnose. Den genetiske rådgiver sagde, at Brians FTD stadig meget vel kunne være sporadisk; hun bemærkede hans fars gode helbred, hans onkels og bedstemors levetid og manglen på detaljer om deres forhold. Opdateringerne af familiens historie var imidlertid betydelige: genetikken ved FTD er meget kompleks, og flere FTD-forårsagede gener er blevet opdaget i løbet af de sidste to årtier. Varianter i disse FTD-fremkaldende gener kan give anledning til en bred vifte af symptomer og udløse forskellige debutaldre, selv i den samme familie. Dette "variable udtryk" af FTD-forårsagende genetiske varianter betyder, at FTD, parkinsonisme, ALS og/eller psykiatriske tilstande alle kan forekomme inden for en enkelt familie, hvor genetisk FTD er til stede. Desuden lever nogle mennesker, der bærer en FTD genetisk variant, op i 80'erne eller 90'erne uden nogensinde at udvikle en neurologisk tilstand. Denne "reducerede penetrans" af nogle FTD-genvarianter betyder, at i nogle familier kan FTD se ud til at komme ud af ingenting eller springe en generation over.

Med denne tilføjede information udtrykte Sarah en stærk interesse for genetisk testning. Rådgiveren forklarede, at flere kliniske genetiklaboratorier tilbyder testning for kendte FTD-genvarianter. Testprocessen ville begynde med at analysere en DNA-prøve fra Brian. Et positivt genetisk testresultat ville bekræfte, at han har genetisk FTD – og ville også bekræfte, at Sarah og hver af Brians søskende har en 50% chance for at udvikle FTD i fremtiden. Prædiktiv genetisk testning kunne afgøre, om disse slægtninge bar den samme genvariant som den, der blev identificeret hos Brian.

Sarah, som var klar til at stifte familie, ville vide, om hun skulle udvikle FTD eller en anden neurologisk sygdom, så hun kunne planlægge i overensstemmelse hermed. Hun bekymrede sig dog om at udsætte sin far for stresset med flere tests og sagde, at hun hellere ville tage den genetiske test selv.

Rådgiveren forklarede, at Sarahs test ville være mere informativ, hvis de først var i stand til at bekræfte, at Brians FTD var forårsaget af en påviselig FTD-genvariant. Hvis Sarah først blev testet og fik et negativt resultat (ingen variant fundet), kunne det betyde, at hendes far havde en FTD-forårsagende genvariant og ikke gav den videre til Sarah. Men det kan også betyde, at hendes fars FTD er sporadisk, eller forårsaget af en variant i et gen, som endnu ikke er blevet opdaget. Sarahs egen sandsynlighed for at udvikle FTD ville forblive svær at vurdere.

Familien forstod og besluttede at fortsætte med Brians genetiske test. Brian var ikke længere i stand til at træffe beslutninger om sin lægebehandling; som hans medicinske repræsentant godkendte Rose sin mands genetiske test og underskrev de nødvendige samtykkeerklæringer på hans vegne. Ved hjælp af et spytopsamlingssæt hjalp hun med at administrere testen. Familien gik med til at betale privat for test, da omkostningerne var meget lavere, end de havde forventet.

Cirka otte uger senere inviterede den genetiske rådgiver Rose og Sarah til at gennemgå Brians resultater. (Brian var lige flyttet ind på et plejecenter og var ikke længere i stand til at rejse.) Brians genetiske test bekræftede, at han bar en sygdomsfremkaldende eller "patogen" variant i C9orf72 gen. Varianter i dette gen er kendt for at forårsage symptomer på FTD, ALS og psykiatrisk sygdom, og de er også kendt for at have nedsat penetrans. Rådgiveren fortalte forsigtigt Rose og Sarah, at dette fund bekræftede den arvelige karakter af Brians tilstand, og at hver af Brians førstegradsslægtninge havde en 50% chance for at bære den samme variant. Alle disse pårørende ville nu have mulighed for at forudsige C9orf72 gentest for sig selv.

Næste skridt
Rose og Sarah var forståeligt nok kede af at høre, at Brians tilstand var genetisk, og at Sarah og andre slægtninge kunne udvikle FTD og/eller ALS i fremtiden. Den genetiske rådgiver forklarede, at Brians FTD højst sandsynligt var arvet fra hans far, og at de neurologiske symptomer, som hans ældre faderlige slægtninge viste, højst sandsynligt skyldtes en C9orf72 genmutation.

Rose erkendte, at det var svært at behandle disse oplysninger. Hun havde netop erfaret, at Brians storebror var ved at gennemgå en test for symptomer, der kunne være forårsaget af ALS. Hun havde ikke indset, at der var en forbindelse mellem FTD og ALS, før Brian startede den genetiske testproces. Hun havde heller ikke forstået, at FTD kan udvikle sig så sent i livet; det meste af det, hun havde læst om FTD, tydede på, at de begyndte før 60 års alderen. Dette betød, at Brians far, selvom han var tæt på 80, stadig kunne udvikle FTD, før han døde.

Sarah sagde, at hun ville fortsætte med prædiktiv genetisk testning for at finde ud af sin egen C9orf72 status. Den genetiske rådgiver forklarede, at en sådan test først ville blive udført efter en ekstra session for at gennemgå implikationerne af et positivt og negativt testresultat, motivation for testning, psykologisk parathed og støttesystemer.

Sarah vendte tilbage til klinikken sammen med sin mand til præ-test genetisk rådgivning. Rådgiveren
forklarede, at et positivt testresultat ville indikere, at Sarah højst sandsynligt vil udvikle FTD og/eller ALS i sin levetid, men at hendes specifikke debutalder, sygdomsprogression og symptomer forbliver ukendte. Den genetiske rådgiver bemærkede også, at der stadig ikke er nogen måde at forhindre udbrud af FTD eller ALS i en C9orf72 genvariant bærer, men at humane kliniske forsøg af C9orf72-specifikke behandlinger er nu i gang.

At teste eller ikke at teste?
Selvom en del af Sarah ville vide, om hun bar en C9orf72 genvariant, var hun samtidig nervøs for muligheden for et positivt testresultat. Det var vigtigt at kende sin genetiske status, før hun stiftede familie - hun ville ikke give sygdommen videre til sine fremtidige børn. Men samtidig tyngede oplevelsen af at passe sin far tungt på hende; hun var ikke helt sikker på, at hun kunne klare et positivt testresultat i betragtning af hendes livs aktuelle stressfaktorer. Et positivt testresultat ville sandsynligvis være skadeligt for hendes nuværende mentale sundhed og velvære.

I betragtning af hendes ønske om at undgå potentiel overførsel af en C9orf72 genvariant til sine børn, spurgte Sarah den genetiske rådgiver om assisterede reproduktionsteknologier, såsom in vitro fertilisering (IVF) med donoræg eller IVF med præ-implantations genetisk diagnose. Disse kunne gøres uden at Sarah lærte sig selv C9orf72 status, bemærkede rådgiveren.

I sidste ende besluttede Sarah sig for ikke at fortsætte med prædiktiv genetisk test for øjeblikket. Hun og hendes mand ville opsøge yderligere information om assisterede reproduktionsteknologier fra den lokale fertilitetsklinik. Den genetiske rådgiver opfordrede dem til at kontakte dem, hvis Sarah ønsker at fortsætte med prædiktiv test i fremtiden, for periodiske opdateringer vedr. C9orf72-specifik terapi, eller hvis de havde yderligere spørgsmål eller bekymringer.

Se også:

• Genetiks rolle i FTD: et overblik
• At yde støtte til dem, der overvejer genetisk testning: Vejledning til sundhedspersonale
• Fra en omsorgspersons perspektiv: Beslutning om at lære ens genetiske status
• Hvad du skal vide, før du bestiller genetisk testning
• Hvad skal man gøre ved ... Beslutningen om at lære ens genetiske FTD-status
• Download hele udgaven (pdf)