Et opkald kommer ind på sygeplejerskecentret i hukommelsesplejefællesskabet: “Jake har lige slået Mary (en af plejerne) og griber to af beboerne. Vi kan ikke slå ham ned. Vi har brug for hjælp med det samme." Sygeplejerskerne skynder sig til spisestuen. Da de prøver at omdirigere Jake fra spisestuen, begynder han at råbe. Han forsøger at slå en af sygeplejerskerne med en stol. Den anden sygeplejerske er endelig i stand til at berolige og eskortere ham til stuen. Beboerne og sygeplejersken har et par blå mærker; Mary har en brækket næse. Mary spørger: "Hvorfor opfører han sig sådan?"

Anamnese og diagnose

Jake McKnight er en 59-årig pensioneret ingeniør. Han giftede sig med Helen efter kandidatskolen, har to gifte døtre og et barnebarn. Hans familie beskriver ham som en venlig, dedikeret og kærlig mand og far. Han var en respekteret vicepræsident hos en stor flyproducent i 25 år. Jake spillede guitar med et lokalt band i weekenden og nød at spille og træne fodbold. Hans venner beskriver ham som loyal, livsglad og pålidelig.

Hans familie, nære venner og forretningsforbindelser bemærkede nogle ændringer i hans personlighed for omkring fem år siden. Hvis han havde problemer med at blive forstået eller overhovedet måtte vente, blev han frustreret. Disse hændelser var sporadiske, og det meste af tiden beholdt han sin sædvanlige personlighed. Omtrent samtidig begyndte han at mangle møder og projektdeadlines på arbejdet. Jakes svar var altid det samme, "Jeg kommer til det." Til sidst blev han opfordret til at gå på efterløn. Hans familie troede, at hans adfærd var resultatet af arbejdsrelateret stress. Han fik ordineret Ativan for sin stress, hvilket faktisk øgede hans angst. Han fortsatte med at spille i bandet og se fodbold. Jake kunne ikke længere træne eller spille fodbold på grund af sin angst

Helen måtte fortsætte med at arbejde, hvilket efterlod Jake alene hjemme. Jake begyndte at få udbrud af verbal agitation. Han ville råbe af Helen, hvis hun ikke kom hjem på det nøjagtige tidspunkt hver dag. Deres børn overbeviste Helen om at planlægge et komplet diagnostisk arbejde for Jake. Baseret på hans historie med adfærdsændringer, fysiske og neurologiske undersøgelser, neuropsykologiske tests og resultater af hjernebilleddannelse, blev der stillet en diagnose af sandsynlig adfærdsvariant FTD (bvFTD). Jakes mest fremtrædende symptomer og de mest forstyrrende symptomer for hans familie var relateret til hans angst og agitation i interpersonelle interaktioner.

Hans familie bemærkede også, at Jake virkede følelsesmæssigt tilbagetrukket og ignorerede sit barnebarn. Han begyndte at stå op i løbet af natten, strejfede rundt i huset og omarrangerede konstant genstande i skabene, køleskabet og skabene. Han adskilte også apparater, hvilket forårsagede sikkerhedsproblemer. Han fik verbale udbrud, da Helen forsøgte at omdirigere ham. Uden varsel råbte han under fodboldkampe eller gik bare. Også hans personlige hygiejne faldt, og han var modstandsdygtig over for hjælp fra Helen. Han fik ordineret en sovemedicin og startede igen på Ativan, hvilket ikke hjalp. Han fik derefter ordineret Seroquel, en atypisk antipsykotisk medicin, som mindskede noget af hans angst og uro.

Episodisk aggressiv adfærd

Ved flere lejligheder kom Helen hjem for at finde ud af, at Jake havde brækket spisestuestole og anden boligindretning. Da hun spurgte ham om det, blev han ked af det og råbte. En dag stillede hun spørgsmålet, og han jagtede hende gennem hele huset. Hun låste sig inde i soveværelset. Jake slog hul i døren og fortsatte med at skrige. Helen ringede til politiet, og Jake blev indlagt på den psykiatriske afdeling. Psykiateren på hospitalet justerede hans medicin. Forekomsten af udbrud faldt med medicinering og de strukturerede rammer. Han anbefalede, at Jake blev anbragt på en specialiseret plejefacilitet.

Efter opmuntring fra deres døtre flyttede Helen Jake ind i et hukommelsesplejefællesskab. Da han flyttede ind, mødtes hans familie og den behandlende læge på anlægget med personalet. Helen havde gennemført og diskuteret AFTD's Daily Care Snapshot Tool, og sammen udviklede holdet en plejeplan med specifik adfærd, der kunne forventes, mulige triggere og tilgange. Plejeplanen blev gennemgået med alle medarbejdere.

Jake greb af og til beboere og løslod dem ikke så let. Personalet observerede, at hans adfærd steg, når beboerne var i nærheden, når han skulle vente på måltider, eller når der var en høj støj. Han modstod forsøg på personlig pleje. At forsøge at ryste hans hånd eller røre ved hans skulder gjorde Jake ængstelig. Han så ud til at forstå personalet, men han havde problemer med at udføre opgaver selvstændigt. Han kunne for eksempel ikke sætte sig ned på en stol uden specifikke verbale instruktioner. Mens der blev identificeret udløsere for mange af Jakes adfærd, var der også tilfældig, spontan adfærd.

Personalet arbejdede tæt sammen med Helen og institutionens psykiater om tilgange og medicinjusteringer. Mens Ativan og Haldol øgede Jakes negative adfærd, mindskede Depakote og Seroquel dem. Adfærdsmæssige tilgange omfattede at etablere en forudsigelig daglig rutine, opmuntre ham til at gå i den sikrede gårdhave og give en fodbold at sparke; at tillade ham at sove hvor han følte sig godt tilpas; og yde øjeblikkelig hjælp til måltider og badeværelset. Udfordringerne omfattede at holde beboerne væk fra ham, når hans angst eller aggression steg, og manglende evne til at give Jake øjeblikkelig opmærksomhed, når andre beboere havde brug for hjælp. Flere medarbejdere bemærkede, at Jake var anderledes end de andre beboere. Han var yngre, stærkere og gav nogle gange det "blanke, skræmmende blik". Personalet udtrykte bekymring og nogle frygter, at de ikke vidste, hvad han ville gøre næste gang. På grund af hændelser med fysisk aggression og sikkerhedsproblemer blev Jake genindlagt på den geriatriske adfærdsenhed flere gange til observation og medicinjustering.

Helen var i konflikt med nogle af Jakes adfærd; hun så dem anderledes end personalet. Da de var inkonsekvente, bemærkede hun, at hun troede, at Jake "opførte sig sådan, bare så han kunne komme hjem." Hun mente også, at medicinen forårsagede nogle af hans problemer. Helen tog Jake til en anden psykiater, som skrev en ordre om at reducere hans Seroquel og Depakote. Dette blev præsenteret for hans behandlende læge på anlægget, som ikke ønskede at reducere medicinen. Men til sidst reducerede han doseringerne baseret på psykiaterens anbefaling og Helens insisteren.

"Hvorfor opfører han sig sådan?" Gennemgang af hændelsen

Den morgen, hvor plejepersonalet ringede til sygeplejerskerne for at få hjælp, virkede Jake mere ængstelig. Nattepersonalet rapporterede, at han ikke havde sovet godt. Morgenmad blev serveret et par minutter for sent. Jake gik rundt i spisestuen, henvendte sig til beboerne og krævede mad. Han tog fat i en beboer, der råbte af ham, og en anden, der ikke reagerede. Da Mary, omsorgspersonen, tog hans hånd for at omdirigere fra en af beboerne, vendte han sig om og slog hende.

Efter gennemgang af den foregående hændelse identificerede personalet adfærdsmæssige triggere, der inkluderede Jake, der ikke sov godt og øget angst. En årsag til hans søvnløshed kunne have været, at en ny plejer opfordrede ham til at sove på sit værelse i forhold til stolen i stuen. Morgenmaden var også lidt forsinket, og plejepersonalet havde ikke mulighed for at servere korn og juice til ham, før den fulde morgenmad ankom (ikke hans sædvanlige rutine). Jake havde også for nylig et fald i flere medikamenter.

Mary var bekymret for andre beboeres sikkerhed, så hun tog hans hånd for at omdirigere ham. Siden berøring udløste Jakes aggressive adfærd, vendte han sig om og slog hende refleksivt. En sygeplejerske skyndte sig ind i spisestuen for at hjælpe, og dette kunne have overvældet Jake; så forsøgte han at slå hende med en stol. Den anden sygeplejerske tog over ved hjælp af en rolig, dirigerende stemme og gav enkelte sætninger til at eskortere Jake fra spisestuen til stuen, hvor kokken havde anrettet sin morgenmad.

Jake blev genindlagt på den geriatriske adfærdsenhed for justering af medicin. Han blev også evalueret og behandlet for smerter, sekundært til tidligere fodboldskader. Personalet mødtes med Helen og Jakes læge, og alle var enige om øgede doser af Depakote og Seroquel. To tilgange blev føjet til hans plejeplan: servering af Jakes måltider i stuen, hvis han er ængstelig, og indgivelse af smertestillende medicin forud for personlig pleje. Jake blev også set af Fysioterapi til smertebehandling. Den reviderede plejeplan blev gennemgået med alt personale, og der blev implementeret en proces for at gennemgå planen med nye medarbejdere. Med disse ændringer og løbende gennemgang er Jakes angst faldet, og han har ikke haft nogen fysisk aggressiv adfærd i dette kvartal.

Spørgsmål til diskussion
(Bruges til efteruddannelse af personalet eller i beboerspecifikke situationer.)

1) Hvad er eksempler på Jakes aggression?

Han skreg til Helen; brød spisestuen stole og andre boligudstyr; slog hul i døren; forårsagede fysiske skader ved at gribe og knuse andre beboere og slog Mary; fysisk truet Helen ved at jage hende rundt i huset; forsøgte at slå sygeplejersken med en stol; og modstod pleje med verbale og fysiske udbrud.

2) Var der nogen triggere til Jakes aggressive adfærd?

Jake blev synligt frustreret, når han skulle vente på måltider eller modtage opmærksomhed/svar fra personale eller beboere; når han
kunne ikke fuldføre en verbal anmodning, såsom at sidde på en stol; høje lyde, såsom beboere, der taler eller råber; for meget stimulation fra måltider og gruppeaktiviteter; og folk at komme for tæt på ham eller røre ved ham var overvældende. Han var modstandsdygtig over for personlig pleje. Han ville ikke flytte fra stuen til sit værelse, hvis han sov.

3) Hvilke tilgange var de mest gavnlige for Jakes familie og personalet?

Jake reagerede bedst i rolige omgivelser med lidt stimulering; rolige og enkelte verbale instruktioner; ingen/minimal berøring; en etableret rutine; en mulighed for at gå og sparke til fodbold i gården; smertestillende medicin forud for personlig pleje; Fysioterapi, og sove i stuen, eller sit værelse, med musik.

4) Hvad var nøglerne til succesen med Jakes plan for omsorg?

Jakes familie, læge og personale diskuterede hans historie, diagnose, symptomer, medicinregiment og tilgange og blev enige om en plejeplan, der adresserede Jakes behov for overvåget pleje, Helens ønske om at have ham med i programmet og bekymringerne. af anlægget. Dette skete ved indflytning, kvartalsvis, og hver gang der var en ændring i hans tilstand. Udvikling af interventioner, der var person- og familiecentrerede, var afgørende for at løse alle bekymringer. Plejeplanen blev gennemgået og drøftet med alle medarbejdere.